超聲消融子宮肌瘤時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜影響的形態(tài)學(xué)研究.pdf

1、目的：
　　通過對(duì)HIFU消融治療子宮肌瘤時(shí)引起子宮內(nèi)膜反應(yīng)（包括陰道流血或陰道流液）的相關(guān)因素的回顧性分析，篩出可能引起子宮內(nèi)膜反應(yīng)的因素。同時(shí)用細(xì)胞在超聲近場內(nèi)的反應(yīng)情況，超聲消融離體子宮肌瘤時(shí)內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化以及超聲消融子宮肌瘤時(shí)在體子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化的研究，為HIFU消融子宮肌瘤對(duì)子宮內(nèi)膜的影響提供理論和臨床依據(jù)，為合理選擇適應(yīng)癥、減少內(nèi)膜損傷的發(fā)生提供依據(jù)。
　　資料與方法：
　　1.篩選HIFU消融治療的

2、單發(fā)子宮肌瘤或多發(fā)子宮肌瘤僅治療單個(gè)肌瘤患者381例，根據(jù)有無陰道流液分為兩組，篩選內(nèi)容包括三方面:第一部分為年齡、癥狀綜合評(píng)分、妊娠次數(shù)、生育次數(shù)、人流次數(shù)、BMI;第二部分為MRI檢查相關(guān)指標(biāo):腹直肌厚度、脂肪厚度、腹壁厚度、子宮大小、肌瘤大小、肌瘤位置、子宮內(nèi)膜厚度、肌瘤分類和肌瘤淺面到皮膚的距離;第三部分為HIFU治療相關(guān)指標(biāo):治療時(shí)間、輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度、治療總能量、治療體積、焦點(diǎn)到內(nèi)膜距離、肌瘤邊緣到內(nèi)膜距離和消融后肌瘤壞死

3、邊緣到內(nèi)膜距離。每例病例均有放射科醫(yī)師和婦產(chǎn)醫(yī)師共同閱片，統(tǒng)計(jì)分析各影響因素在陰道流液和無引道流液兩組之間差異情況，尋找引起陰道流液的因素。
　　2.取因子宮肌瘤行子宮切除的子宮內(nèi)膜，行原代細(xì)胞混合培養(yǎng)。將子宮內(nèi)膜細(xì)胞按1×106的密度放入特制的培養(yǎng)瓶內(nèi)密封，將細(xì)胞懸液分別置于與物理學(xué)焦域距離為5mm、10mm、15mm和20mm處，每組分別輻照2s、4s和6s三個(gè)組，輻照后細(xì)胞繼續(xù)培養(yǎng)，分別在24h、48h和72h用MTT法檢測

4、細(xì)胞的增殖情況。
　　3.取因子宮肌瘤行子宮切除的者，將切除的子宮立即低溫保存后送HIFU治療實(shí)驗(yàn)室行超聲消融治療。將子宮置入治療床上特制的容器中，內(nèi)膜在超聲近場，監(jiān)控超聲可見肌瘤及宮體，用200W的能量對(duì)肌瘤消融，超聲監(jiān)測見肌瘤消融完畢后，立即沿肌瘤最大徑線縱軸剖視肌瘤，取子宮內(nèi)膜分別行HE和電鏡檢查。
　　4.選擇因子宮肌瘤行超聲消融的后壁肌瘤患者7例，術(shù)前月經(jīng)量的評(píng)分，基礎(chǔ)性激素，MRI檢查肌瘤。在行超聲消融治療后患者

5、休息2小時(shí)無反應(yīng)，行MRI復(fù)查，了解肌瘤消融情況，無發(fā)熱和腹痛等反應(yīng)者，預(yù)約宮腔鏡檢查。超聲消融術(shù)后3月復(fù)診基礎(chǔ)性激素，月經(jīng)量的評(píng)分，MRI和宮腔鏡。
　　結(jié)果：
　　1.381例接受了HIFU消融術(shù)，其有133例有不同程度陰道流液或血性分泌物，持續(xù)1周消失，占34.9％。前壁肌瘤248個(gè)，其中45例患者有陰道流液，占18.1％。后壁肌瘤133個(gè)，其中88例患者有陰道流液，占66.2％。對(duì)一般資料與有無陰道排液進(jìn)行相關(guān)性分析

6、，患者年齡、BMI、月經(jīng)周期的天數(shù)、妊娠次數(shù)、生育次數(shù)與陰道排液的發(fā)生均無明顯相關(guān)性(p＞0.05);患者癥狀綜合評(píng)分(UFS)與陰道排液的發(fā)生具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.235，p=0.000); QOL生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)與陰道排液的發(fā)生具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.165，p=0.001)。對(duì)肌瘤特征與有無陰道排液進(jìn)行相關(guān)性分析，腹壁厚度、肌瘤體積、肌瘤淺面到腹壁皮膚距離與陰道排液的發(fā)生均無明顯相關(guān)性(p＞0.05);子宮體積與陰道排液

7、的發(fā)生具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.164，p=0.001);子宮內(nèi)膜厚度與陰道排液的發(fā)生具有負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.225，p=0.000）;前壁肌瘤深面到內(nèi)膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.445，p=0.000);前壁肌瘤消融區(qū)深面到內(nèi)膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.442，p=0.000);后壁肌瘤淺面到內(nèi)膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.622，p=0.000);前壁肌瘤消融區(qū)淺面到內(nèi)

8、膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.532，p=0.000)。對(duì)超聲消融相關(guān)參數(shù)與有無陰道排液進(jìn)行相關(guān)性分析，焦點(diǎn)到子宮內(nèi)膜距離、劑量強(qiáng)度、治療時(shí)間、治療總能量和消融體積與陰道排液的發(fā)生均無明顯相關(guān)性(p＞0.05);而輻照時(shí)間與陰道排液的發(fā)生具有正相關(guān)關(guān)系（（r=-0.622，p=0.018）。將與陰道排液相關(guān)的因素癥狀綜合評(píng)分(UFS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、肌瘤邊緣到內(nèi)膜的距離、超聲輻照時(shí)間

9、，經(jīng)多重Logistic回歸分析逐步剔除變量包括QOL、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度和超聲輻照時(shí)間（P＞0.05），有意義的變量為肌瘤邊緣到內(nèi)膜的距離和UFS。
　　2.子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)原代混合培養(yǎng)后上皮細(xì)胞可以傳代3-5代，而間質(zhì)細(xì)胞可以多次傳代，上皮細(xì)胞排列呈旋渦狀，細(xì)胞呈多角形或蝌蚪形，而間質(zhì)細(xì)胞在呈梭形，經(jīng)細(xì)胞鑒定角蛋白CK19陽性為上皮細(xì)胞，而波形蛋白陽性為間質(zhì)細(xì)胞。子宮內(nèi)膜細(xì)胞在超聲近場隨輻照距離的減小，細(xì)胞增殖能力變?nèi)?，在?/p>

10、同距離下，20mm處隨輻照時(shí)間增加，細(xì)胞增殖能力增強(qiáng);在距離15mm處、10mm和5mm處隨輻照時(shí)間增加，細(xì)胞增殖能力減弱。而增殖明顯的輻照點(diǎn)在20mm處輻照6秒和10mm處輻照4秒;增殖相對(duì)較小的點(diǎn)在5mm處輻照6秒，兩兩比較差異均具有顯著性(P＜0.01)。
　　3.在低倍鏡下可見子宮內(nèi)膜層變薄，腺體少，肌層與腺體均未見明顯壞死組織;高倍鏡下子宮內(nèi)膜細(xì)胞和肌層細(xì)胞均未見壞死。電鏡下內(nèi)膜與肌瘤間子宮平滑肌細(xì)胞排列呈束狀，胞漿豐富

11、，細(xì)胞核部分溶解，細(xì)胞核膜完整;血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹明顯，細(xì)胞周圍間隙擴(kuò)大;線粒體腫脹，可見高爾基體腫脹，細(xì)胞核膜間隙增寬呈雙層;子宮內(nèi)膜腺體形態(tài)存在輪廓，腺上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，相互融合，說明超聲消融離體子宮肌瘤對(duì)子宮基地層組織損傷小。
　　4.7例患者超聲消融治療前后性激素比較差異無顯著意義(P＜0.05)，治療前后月經(jīng)量評(píng)分比較差異無顯著意義(P＜0.05)。術(shù)后宮腔鏡檢查，宮腔無積血，近肌瘤處子宮內(nèi)膜散在充血點(diǎn)，與宮腔內(nèi)膜色澤淡紅

12、，未見出血點(diǎn)，行光鏡觀察可見內(nèi)膜下出血，間質(zhì)水腫出血，部分腺體斷裂。術(shù)后3月MRI檢查肌瘤明顯縮小，復(fù)查宮腔鏡見宮腔內(nèi)膜淡紅色，無粘連。
　　結(jié)論：
　　HIFU消融為非侵入性治療方法，治療子宮肌瘤引起陰道流液或流血是其并發(fā)癥之一，陰道排液相關(guān)的因素為癥狀綜合評(píng)分、QOL生活質(zhì)量評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、肌瘤邊緣到內(nèi)膜的距離、超聲輻照時(shí)間，經(jīng)多重Logistic回歸分析逐步剔除后，陰道流液與肌瘤邊緣到內(nèi)膜的距離密切相關(guān);

13、體外通過子宮內(nèi)膜細(xì)胞置于超聲近場不同距離，發(fā)現(xiàn)超聲近場促進(jìn)細(xì)胞增殖，隨距離物理學(xué)焦域越近，增殖作用減弱，輻照時(shí)間有關(guān)，輻照時(shí)間越長，增殖減弱;而離體超聲消融肌瘤時(shí)，子宮內(nèi)膜凝固性壞死明顯，而子宮肌層組織僅有細(xì)胞器水腫，無凝固性壞死，說明子宮內(nèi)膜更易受熱損傷;在臨床研究中顯示高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤時(shí)，近肌瘤子宮內(nèi)膜有散在充血點(diǎn)，余子宮內(nèi)膜未見充血;同時(shí)超聲消融肌瘤對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能無影響，月經(jīng)量也無影響，提示子宮內(nèi)膜局部出血在正常的性激