經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后合并消化道出血危險(xiǎn)因素分析及隨訪觀察.pdf

1、目的：
　　通過(guò)分析第二炮兵總醫(yī)院收治的冠心病患者接受PCI治療合并消化道出血的臨床資料,對(duì)于合并消化道出血患者的臨床特點(diǎn)和近期預(yù)后進(jìn)行分析,評(píng)價(jià) PCI術(shù)后合并消化道出血(GH)的發(fā)生率、影響因素及轉(zhuǎn)歸,為探討消化道出血住院患者的救治策略,提高救治水平依據(jù)。
　　方法：
　　采用回顧性病例分析,入選2008年8月至2013年5月于第二炮兵總醫(yī)院心臟科接受PCI治療的冠心病患者共2279例(男性1062例,女性1217

2、例)。入選的21例消化道出血患者符合:①術(shù)前血凝分析正常,血小板計(jì)數(shù)至少≥70?109/L,亦無(wú)影響凝血的疾病,如血液系統(tǒng)疾病、肝硬化失代償期、腎功能衰竭等;腎功能不全處于代償期。②無(wú)必須服用抗凝藥物華法林的其他疾病,如瓣膜病換瓣術(shù)后或心房顫動(dòng)等;③術(shù)前無(wú)活動(dòng)性上消化道出血或近期內(nèi)(3個(gè)月)胃部手術(shù)史、腦出血史等影響抗栓藥物使用的病史;④患者能完成PCI后半年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在出血性疾病或血小板減少;②必須服用抗凝藥物華法林的其他疾

3、病;③術(shù)前有活動(dòng)性上消化道出血或近期內(nèi)有影響抗栓藥物使用的病史;④不能隨訪半年。消化道出血的診斷:(1)上消化道出血:上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道。臨床常表現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周?chē)h(huán)衰竭征象。出血量達(dá)5ml時(shí),潛血可陽(yáng)性;出血量達(dá)50?75ml時(shí),可出現(xiàn)黑糞;位于上消化道短期內(nèi)超過(guò)250?500ml時(shí),可嘔血;400?500ml,可出現(xiàn)全身癥狀;?1000ml,可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭,這也是最有價(jià)

4、值的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積降低,如血紅蛋白下降?50g/L時(shí)提示上消化道大出血,可導(dǎo)致急性周?chē)h(huán)衰竭,失血性貧血和氮質(zhì)血癥。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物(單抗)。(2)下消化道出血:屈氏韌帶以下的腸道出血稱(chēng)為下消化道出血。下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致,少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象,故病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來(lái)說(shuō),出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部

5、位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現(xiàn)為鮮血。這還取決于出血的速度和數(shù)量,如出血速度快和出血數(shù)量大,血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽(yáng)性體征,對(duì)判斷出血的原因很有幫助,如鮮血在排便后滴下,且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉;中等量以上便血多見(jiàn)于腸系膜及門(mén)靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血,在診斷時(shí)加以區(qū)別。血與糞便相

6、混雜,伴有粘液者,應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎;糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等;便血?jiǎng)×腋雇?甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象,應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等;便血伴有腹部腫塊者,應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者,要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。詳細(xì)記錄患者一般資料,包括年齡、性別、糖尿病

7、病史、高血壓病史、心肌梗死病史、消化性潰瘍病史、入院前一直服用阿司匹林、入院診斷ACS、使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、多支血管病變、置入DES、術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)、急診PCI、術(shù)后應(yīng)用LMWH。
　　根據(jù)患者入院時(shí)有無(wú)消化道出血分為合并消化道出血組和未合并消化道出血組,對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,分析具有不同臨床因素的患者消化道出血的發(fā)生率,對(duì)比分析各組臨床特征及近期預(yù)后的差異,討論影響消化道出血發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。對(duì)患者臨床資料、住院期間及

8、出院后6個(gè)月主要心腦血管不良事件(MACCE)(死亡、再次 PCI、心肌梗死、腦卒中,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析,P?0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.消化道出血組和消化道未出血組臨床資料比較:兩組患者年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、入院診斷ACS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;高血壓病史、心肌梗死病史、入院前一直服用阿司匹林、多支血管病變、置

9、入DES、術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)、急診PCI、術(shù)后應(yīng)用LMWH無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng),住院期間死亡率增加,而住院期間不良事件:心肌梗死、再次 PCI、腦卒中、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪6個(gè)月消化道出血患者死亡、再次PCI、心肌梗死、腦卒中、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,發(fā)生率高于未發(fā)生消化道出血的患者。3. Logistic多元回歸分析顯示年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、

10、使用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、入院診斷ACS是冠心病患者PCI術(shù)后消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：
　　1.伴隨著年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、使用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、入院診斷ACS等危險(xiǎn)因素的PCI術(shù)后患者,易發(fā)生消化道出血。
　　2.年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、使用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和入院診斷ACS為住院期間發(fā)生消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　3.PCI術(shù)后發(fā)生消