左室致密化不全患者臨床特點研究及影像學(xué)分析.pdf

1、研究背景：
　　左室致密化不全（LVNC）是一種較為罕見的心肌病，目前美國心臟學(xué)會(AHA)將其定義為一種原發(fā)性遺傳性心肌病，而歐洲心臟病學(xué)會(ESC)則認(rèn)為對其的認(rèn)識尚不清楚，將此疾病歸類為未分類型心肌病。已有的研究認(rèn)為LVNC可能與胚胎期心肌發(fā)育異常相關(guān)，即網(wǎng)狀心肌小梁未能順利完成心肌致密化的過程，從而形成其特有的兩層心肌結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為非致密層(NC)，外層為致密層(C)。這一異常結(jié)構(gòu)影響了正常心肌的功能，從而引起一系列相關(guān)的臨

2、床表現(xiàn)。這一假說已得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。近年來，隨著對該病重視程度的不斷提高，關(guān)于LVNC患者臨床表現(xiàn)、影像和預(yù)后特點的研究也陸續(xù)發(fā)表。心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和心源性死亡是公認(rèn)的四大臨床事件。但是由于各研究的樣本量相對較小，入組患者基線水平差異性較大，隨訪時間也長短不一，因此各文獻(xiàn)在發(fā)病率、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面的報道結(jié)果并不一致，國內(nèi)更是缺乏較大樣本的研究和分析。另外，臨床上發(fā)現(xiàn)部分LVNC患者符合心臟再同步化治療(CRT)的適應(yīng)

3、癥，這部分患者使用CRT療效會如何，目前仍缺乏有效的評估和長期隨訪。最后，部分LVNC和擴(kuò)張型心肌病(DCM)在臨床和超聲心動圖上難以鑒別，使用對比度更佳的心臟核磁共振(CMR)進(jìn)行評估已成為影像學(xué)研究的熱點，但目前仍未發(fā)現(xiàn)能較好的輔助鑒別診斷的影像學(xué)指標(biāo)。因此，本研究希望在以上幾個問題上有所突破。
　　研究目的：
　　1.分析LVNC患者臨床和預(yù)后特點。
　　2.研究LVNC患者使用CRT的療效。
　　3.使用

4、CMR對LVNC和DCM患者進(jìn)行評估，尋找輔助鑒別診斷的新參數(shù)。
　　研究方法：
　　1.納入2006年1月至2013年4月在北京協(xié)和醫(yī)院就診，經(jīng)臨床和超聲心動圖評估后診斷為LVNC的患者，定期進(jìn)行門診和電話隨訪。分析患者性別、發(fā)病年齡、家族史及臨床事件。根據(jù)患者的左心收縮功能水平進(jìn)行分組，比較各組患者之間超聲心動圖參數(shù)和臨床事件的差異。
　　2.納入2006年1月至2013年4月在北京協(xié)和醫(yī)院就診，經(jīng)臨床和影像學(xué)評估

5、后診斷為LVNC，并接受CRT的患者，定期進(jìn)行門診和程控隨訪。分析患者術(shù)前和隨訪時心功能、QRS時限和超聲心動圖參數(shù)情況。
　　3.納入2008年12月至2013年4月在北京協(xié)和醫(yī)院就診，經(jīng)臨床和CMR評估后診斷為LVNC的患者，并納入同時間段被臨床和CMR評估后診斷為DCM的患者，對所有患者進(jìn)行臨床隨訪。測量所有患者各房室腔直徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)，各節(jié)段舒張末期NC和C心肌厚度，以及心肌各節(jié)段致

6、密層最大收縮厚度，并進(jìn)行延遲釓增強(qiáng)顯像(LGE)的評估。比較兩組患者性別、發(fā)病年齡、各房室腔直徑、LVEF、RVEF、各節(jié)段致密層最大收縮厚度、LGE陽性和臨床事件的差異。
　　結(jié)果：
　　1.共48名患者符合LVNC超聲心動圖Jenni診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性29人，女性19人，平均發(fā)病年齡42.1±19.7歲（年齡范圍0.5歲-78歲），平均隨訪時間為25.8±21.6個月。
　　2.共6名患者有一級直系親屬心肌病或心源

7、性猝死的病史，家族性LVNC患者死亡率明顯高于散發(fā)性LVNC患者(P＜0.05)。
　　3.共23名患者為中重度心力衰竭（NYHA分級Ⅲ-V級）。共40名患者心電圖異常，心律失常者36人，其中室性心律失常者22人，傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯16人;共發(fā)生血栓栓塞事件4次，其中2例腦梗死，1例腦栓塞，1例右心房血栓形成。共5名患者發(fā)生心源性死亡，其中4人為終末期心力衰竭，1人為心源性猝死;另有1名患者接受了心臟移植手術(shù)治療。
　　4.LVE

8、F中度異常組和重度異常組患者與LVEF基本正常組相比，LVEDD、LVESD、左房前后徑、標(biāo)化LVEDD和標(biāo)化LVESD等形態(tài)學(xué)參數(shù)上均有顯著性差異(P＜0.05)。二尖瓣反流、三尖瓣反流和肺動脈高壓發(fā)生率也隨著患者左室收縮功能受損程度加重而增加（P＜0.05）。LVEF中度異常組和重度異常組患者接受了更全面的抗心衰藥物治療和心臟起搏治療(P＜0.05)，其使用華法林抗凝治療的比例也較高(P＜0.05)。三組患者的血栓栓塞事件和心源性死

9、亡率并無明顯差異(P＞0.05)，但LVEF中度異常組和重度異常組患者室性心律失常發(fā)生率則更高(P＜0.05)。
　　5.共7名LVNC患者接受CRT。一名合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者因開胸行心外膜電極植入術(shù)時反復(fù)出現(xiàn)室性心律失常，治療無效后死亡。一名合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(IVCD)患者術(shù)后59個月死亡，死因為終末期心力衰竭。另5名合并LBBB患者術(shù)后臨床癥狀、心功能、QRS時限和超聲心動圖參數(shù)較術(shù)前均明顯改善(P＜0.05)。

10、
　　6.LVNC組和DCM組分別有21名和22名患者;所有患者的平均隨訪時間為16.6±9.6個月。兩組患者基線情況無明顯差異。各房室腔直徑和RVEF均無差異(P＞0.05)，但DCM組患者LVEF較LVNC組更低(P＜0.05)。兩組患者在室性心律失常、血栓栓塞和心源性死亡等臨床事件的發(fā)生率上無差異（P＞0.05）。
　　7.心尖側(cè)壁段和心尖下壁段是LVNC患者最常見的病變節(jié)段(NC/C＞2.3)，分別有12名和11名L

11、VNC患者。兩組患者在各節(jié)段受累(NC＞0)比例上并無明顯差異(P＞0.05)，但LVNC組患者受累心肌節(jié)段總數(shù)明顯高于DCM組患者（P＜0.05），其中心尖前壁段、下壁段和側(cè)壁段為最常受累的節(jié)段。
　　8.LVNC組和DCM組患者在心尖前壁段、心尖下壁段和心尖側(cè)壁段致密層心肌的最大收縮厚度有明顯差異（P＜0.05）。經(jīng)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后，心尖前壁段和心尖側(cè)壁段仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線分析可見心尖

12、前壁段和標(biāo)化后心尖前壁段曲線下面積(AUC)分別為0.827和0.830。當(dāng)心尖前壁段臨界值為8.5mm時，其診斷LVNC的敏感性、特異性、陽性似然比和陰性似然比分別為76.2％、77.3％、3.36和0.31;當(dāng)標(biāo)化后心尖前壁段臨界值為0.49m-1*10-3時，其診斷LVNC的敏感性、特異性、陽性似然比和陰性似然比分別為76.2％、86.4％、5.60和0.28。
　　9.兩組患者LGE陽性率無明顯差異（P＞0.05），但DC

13、M組LGE陽性節(jié)段數(shù)明顯更多（P＜0.05）。LGE與臨床事件無直接關(guān)系(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.家族性LVNC患者與散發(fā)性患者相比，心源性死亡的發(fā)生率更高。
　　2.LVNC患者最常見的臨床事件為心力衰竭和心律失常。LVNC患者5年死亡率為12.5％，常見死因為終末期心力衰竭和心源性猝死。
　　3.左室收縮功能越差的LVNC患者，左室腔直徑越大，室性心律失常發(fā)生率越高。
　　4.符合CRT適