藥物依賴患者伏隔核毀損后行為選擇變化的初步研究.pdf

1、研究背景：行為選擇（Decision making）是人類認(rèn)知功能的一個(gè)重要組成部分。愛荷華賭博任務(wù)測驗(yàn)（IOWA Gambling Task，IGT）是模擬人類現(xiàn)實(shí)中行為選擇的一種實(shí)驗(yàn)方法，1994年由Bechara等提出。最初被用于研究腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)（VentralMedial Prefrontal Cortex，VMPC）毀損病人存在的行為選擇缺陷，以后被應(yīng)用于一系列神經(jīng)精神性疾病（例如：病理性賭博（Pathological G

2、ambling）、強(qiáng)制性行為障礙（Obsessive Compulsive Disorder，OCD）的行為選擇機(jī)制缺陷的研究，被證實(shí)是一種比較敏感、穩(wěn)定、可信的測驗(yàn)工具。 藥物成癮患者IGT測驗(yàn)結(jié)果不顧后果的覓藥行為是藥物成癮的一個(gè)重要特點(diǎn)，同時(shí)也是復(fù)吸發(fā)生的一個(gè)重要影響因素。目前常規(guī)脫毒治療復(fù)吸率高達(dá)90％以上。脫毒患者再次面對(duì)藥物誘惑時(shí)，會(huì)面臨這樣的選擇：繼續(xù)濫用藥物以求一時(shí)之快以及由此可能帶來的失去工作，家庭及財(cái)產(chǎn)的嚴(yán)重

3、后果。但他們往往難以自控地選擇藥物，這一現(xiàn)象提示著藥物成癮患者存在行為選擇缺陷。 應(yīng)用IGT對(duì)藥物成癮患者進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)63％的成癮患者表現(xiàn)明顯較正常對(duì)照組差，其余的37％與正常對(duì)照無差別，這一結(jié)論被多個(gè)獨(dú)立試驗(yàn)證實(shí)，并且與脫毒時(shí)間沒有明顯相關(guān)性，Antonio通過對(duì)各類藥物成癮患者的神經(jīng)心理研究的回顧，顯示阿片（opiate）類藥物造成的選擇行為的缺陷，是一種持久型的缺陷[137]。因此這一缺陷對(duì)于成功生理戒毒后的復(fù)吸可能起著

4、重要的作用。 根據(jù)IGT測驗(yàn)結(jié)果，Bechara等提出對(duì)于藥物成癮的一種認(rèn)識(shí)：藥物成癮患者中，根據(jù)事件的遠(yuǎn)期預(yù)測結(jié)果進(jìn)行正常合理的行為選擇的神經(jīng)機(jī)制相對(duì)削弱，他們傾向于選擇立即的獎(jiǎng)賞效應(yīng)，形成不顧后果的覓藥行為，同時(shí)難以戒除[101]。同一測驗(yàn)應(yīng)用于健康對(duì)照組，27％的志愿者成績不理想。Bechara認(rèn)為個(gè)人日常的行為模式也會(huì)對(duì)測驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，而這一部分人被認(rèn)為更容易受到毒品的誘惑和影響[101].Whiteside 和Lyn

5、am將沖動(dòng)型性格特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)分為急躁（urgency）, 缺乏考慮（Lack Of Premeditation），缺乏耐心（Lack Of Perseverance）, 和喜歡興奮刺激的事物（Sensation Seeking）等四個(gè)方面[104]，Ariane Z等通過對(duì)正常人群中沖動(dòng)性性格與IGT測驗(yàn)的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，缺乏考慮（Lack Of Premeditation）對(duì)于IGT測驗(yàn)結(jié)果有著顯著的影響，提示這種性格特點(diǎn)對(duì)于行為選擇

6、具有重要影響。 IGT試驗(yàn)雖然較好的模擬了現(xiàn)實(shí)中的選擇行為，而且對(duì)于OFC毀損等患者的社會(huì)行為缺陷的敏感性很高。但其結(jié)果的理論解釋，目前仍存在爭議。Barnaby系統(tǒng)回顧了IGT相關(guān)研究提出：除Bechara對(duì)行為選擇機(jī)制的解釋，下面的因素同樣也會(huì)對(duì)IGT試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響：①教育程度；②年齡；③工作記憶（working memory）；④冒險(xiǎn)行為（risk taking）；⑤逆轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)或行為抑制（reversal learning

7、/behavior inhibition）[98]。 某科從2000年開始進(jìn)行采用雙側(cè)伏隔核定向射頻毀損術(shù)戒毒，并對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行了長期隨訪。我科一項(xiàng)對(duì)42例患者進(jìn)行的為期一年以上的隨訪研究顯示，該手術(shù)可以明顯減低復(fù)吸率（1年復(fù)吸率僅為33.3％），同時(shí)并無明顯的并發(fā)癥以及人格智力改變[125]。隨著定位技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，手術(shù)療效得到進(jìn)一步提高。因此伏隔核毀損對(duì)于消除患者的心理依賴具有良好的療效。對(duì)于成癮患者伏隔

8、核毀損術(shù)后行為選擇的變化，尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本文擬對(duì)這一問題進(jìn)行初步的臨床研究。 目的 探討伏隔核毀損對(duì)于阿片類藥物成癮患者行為選擇缺陷的影響并初步分析原因。 方法 對(duì)伏隔核毀損前后阿片藥物依賴患者(15例)以及正常對(duì)照組(14例)進(jìn)行愛荷華賭博任務(wù)測驗(yàn)(IOWA Gambling Task，IGT)，劍橋賭博任務(wù)測驗(yàn)（Cambridge Gambling test，CGT），go/nogo逆轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)/行為抑制

9、測驗(yàn)以及數(shù)字記憶廣度的測評(píng)，采用LSD-t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)以及l(fā)evene方差齊性檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 IGT測試顯示手術(shù)組術(shù)前較術(shù)后和正常組成績均偏低，術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =2.547，P < 0.01），術(shù)后與正常對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =0.746，P >0.1)。CGT測試術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =1.254，P >0.1)。Go/no-go行為抑制測試術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

10、t =1.036，P >0.1)。數(shù)字廣度測評(píng)手術(shù)組成績較正常對(duì)照組偏低，術(shù)前及術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =1.126，P >0.1)。 結(jié)論 1、伏隔核毀損可以改善成癮患者行為選擇的缺陷。這可能是該項(xiàng)手術(shù)能夠顯著降低復(fù)吸率的原因之一。這種改善作用可以在一定程度上糾正阿片依賴患者再次面對(duì)毒品的誘惑時(shí)的行為模式，使他們能夠減低對(duì)于一時(shí)之快的渴求，正確指導(dǎo)自己的行為。 2、行為選擇的這種改善作用與冒險(xiǎn)行為，工作記憶及