藥物依賴患者伏隔核毀損后行為選擇變化的初步研究.pdf

1、研究背景：行為選擇（Decision making）是人類認知功能的一個重要組成部分。愛荷華賭博任務(wù)測驗（IOWA Gambling Task，IGT）是模擬人類現(xiàn)實中行為選擇的一種實驗方法，1994年由Bechara等提出。最初被用于研究腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)（VentralMedial Prefrontal Cortex，VMPC）毀損病人存在的行為選擇缺陷，以后被應(yīng)用于一系列神經(jīng)精神性疾?。ɡ纾翰±硇再€博（Pathological G

2、ambling）、強制性行為障礙（Obsessive Compulsive Disorder，OCD）的行為選擇機制缺陷的研究，被證實是一種比較敏感、穩(wěn)定、可信的測驗工具。 藥物成癮患者IGT測驗結(jié)果不顧后果的覓藥行為是藥物成癮的一個重要特點，同時也是復(fù)吸發(fā)生的一個重要影響因素。目前常規(guī)脫毒治療復(fù)吸率高達90％以上。脫毒患者再次面對藥物誘惑時，會面臨這樣的選擇：繼續(xù)濫用藥物以求一時之快以及由此可能帶來的失去工作，家庭及財產(chǎn)的嚴(yán)重

3、后果。但他們往往難以自控地選擇藥物，這一現(xiàn)象提示著藥物成癮患者存在行為選擇缺陷。 應(yīng)用IGT對藥物成癮患者進行測試，發(fā)現(xiàn)63％的成癮患者表現(xiàn)明顯較正常對照組差，其余的37％與正常對照無差別，這一結(jié)論被多個獨立試驗證實，并且與脫毒時間沒有明顯相關(guān)性，Antonio通過對各類藥物成癮患者的神經(jīng)心理研究的回顧，顯示阿片（opiate）類藥物造成的選擇行為的缺陷，是一種持久型的缺陷[137]。因此這一缺陷對于成功生理戒毒后的復(fù)吸可能起著

4、重要的作用。 根據(jù)IGT測驗結(jié)果，Bechara等提出對于藥物成癮的一種認識：藥物成癮患者中，根據(jù)事件的遠期預(yù)測結(jié)果進行正常合理的行為選擇的神經(jīng)機制相對削弱，他們傾向于選擇立即的獎賞效應(yīng)，形成不顧后果的覓藥行為，同時難以戒除[101]。同一測驗應(yīng)用于健康對照組，27％的志愿者成績不理想。Bechara認為個人日常的行為模式也會對測驗結(jié)果產(chǎn)生影響，而這一部分人被認為更容易受到毒品的誘惑和影響[101].Whiteside 和Lyn

5、am將沖動型性格特點進一步細分為急躁（urgency）, 缺乏考慮（Lack Of Premeditation），缺乏耐心（Lack Of Perseverance）, 和喜歡興奮刺激的事物（Sensation Seeking）等四個方面[104]，Ariane Z等通過對正常人群中沖動性性格與IGT測驗的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，缺乏考慮（Lack Of Premeditation）對于IGT測驗結(jié)果有著顯著的影響，提示這種性格特點對于行為選擇

6、具有重要影響。 IGT試驗雖然較好的模擬了現(xiàn)實中的選擇行為，而且對于OFC毀損等患者的社會行為缺陷的敏感性很高。但其結(jié)果的理論解釋，目前仍存在爭議。Barnaby系統(tǒng)回顧了IGT相關(guān)研究提出：除Bechara對行為選擇機制的解釋，下面的因素同樣也會對IGT試驗結(jié)果產(chǎn)生影響：①教育程度；②年齡；③工作記憶（working memory）；④冒險行為（risk taking）；⑤逆轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)或行為抑制（reversal learning

7、/behavior inhibition）[98]。 某科從2000年開始進行采用雙側(cè)伏隔核定向射頻毀損術(shù)戒毒，并對術(shù)后療效進行了長期隨訪。我科一項對42例患者進行的為期一年以上的隨訪研究顯示，該手術(shù)可以明顯減低復(fù)吸率（1年復(fù)吸率僅為33.3％），同時并無明顯的并發(fā)癥以及人格智力改變[125]。隨著定位技術(shù)的進步以及手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，手術(shù)療效得到進一步提高。因此伏隔核毀損對于消除患者的心理依賴具有良好的療效。對于成癮患者伏隔

8、核毀損術(shù)后行為選擇的變化，尚無文獻報道。本文擬對這一問題進行初步的臨床研究。 目的 探討伏隔核毀損對于阿片類藥物成癮患者行為選擇缺陷的影響并初步分析原因。 方法 對伏隔核毀損前后阿片藥物依賴患者(15例)以及正常對照組(14例)進行愛荷華賭博任務(wù)測驗(IOWA Gambling Task，IGT)，劍橋賭博任務(wù)測驗（Cambridge Gambling test，CGT），go/nogo逆轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)/行為抑制

9、測驗以及數(shù)字記憶廣度的測評，采用LSD-t檢驗、配對t檢驗以及l(fā)evene方差齊性檢驗法進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 IGT測試顯示手術(shù)組術(shù)前較術(shù)后和正常組成績均偏低，術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =2.547，P < 0.01），術(shù)后與正常對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t =0.746，P >0.1)。CGT測試術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t =1.254，P >0.1)。Go/no-go行為抑制測試術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

10、t =1.036，P >0.1)。數(shù)字廣度測評手術(shù)組成績較正常對照組偏低，術(shù)前及術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t =1.126，P >0.1)。 結(jié)論 1、伏隔核毀損可以改善成癮患者行為選擇的缺陷。這可能是該項手術(shù)能夠顯著降低復(fù)吸率的原因之一。這種改善作用可以在一定程度上糾正阿片依賴患者再次面對毒品的誘惑時的行為模式，使他們能夠減低對于一時之快的渴求，正確指導(dǎo)自己的行為。 2、行為選擇的這種改善作用與冒險行為，工作記憶及