去神經化治療膝關節(jié)置換術后(TKA)膝關節(jié)頑固性疼痛的解剖及臨床研究.pdf

1、背景:隨著人均壽命增加,老齡化日趨嚴重,膝關節(jié)退行性改變日益增多。人們對生活質量越來越重視,此類病變急需解決。據美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)統(tǒng)計,在美國每年有60萬例膝關節(jié)置換手術,據估計至2030年每年將有超過300萬患者接受TKA治療;我國沒有相關統(tǒng)計,但隨著國內經濟發(fā)展趨,膝關節(jié)置換術在我國呈劇增趨勢。全膝關節(jié)置換術(TKA)成為治療膝關節(jié)退行性病變和關節(jié)功能恢復的重要手段,然而,T K A術后膝關節(jié)疼痛仍是骨科醫(yī)師必須面對的嚴峻

2、挑戰(zhàn)。有統(tǒng)計表明TKA術后有18.6％病人對手術效果不滿意,15%發(fā)生術后頑固性疼痛。在這類患者中疼痛的原因有兩大類,一類疼痛具有明確的病因,如感染、松動、關節(jié)不穩(wěn)及關節(jié)僵硬,另一類疼痛臨床檢查無明確病因,但術后疼痛改善不滿意。在一項回顧性研究中121,657例TKA手術患者術后4年的感染率約為2%。初次置換術后部分患者因各種原因需要接受二期翻修手術,其中最常見的原因是假體無菌性松動,其所占比例超過30%;其次,膝關節(jié)感染引起的翻修占所

3、有初次置換病例的20%;其它導致翻修的原因主要包括術后疼痛,尤其是髕股關節(jié)疼痛,關節(jié)不穩(wěn)以及關節(jié)僵硬等。上述幾種原因引起的翻修共占所有翻修病例的80-90%。對于原因不明的膝關節(jié)術后疼痛,臨床如何治療,目前仍然存在爭議。
　　膝關節(jié)置換術后原因不明的膝關節(jié)疼痛,國際上認為為神經源性,即術中神經的損傷引起術后神經瘤、神經卡壓、神經牽拉等。早在1950年去神經化就應用于腕關節(jié)疼痛的患者。隨后又有較多關于神經源性疼痛的研究報道。1994

4、年美國外科醫(yī)生AL Dellon對膝關節(jié)周圍皮神經做了詳細的解剖學研究,他通過對45例標本進行解剖,明確了膝關節(jié)周圍各支皮神經分支的變異性,同時也將這些神經與周圍軟組織和骨性標志的相對位置關系。隨后將這些神經解剖結果應用于臨床,對膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)疼痛這類患者通過切除相關皮神經來治療患者的疼痛,并取得滿意效果。接受去神經化治療的患者一共15例,這些患者均接受初次全膝人工關節(jié)置換術,術后疼痛時間長達半年以上,通過術后9月和15月的隨訪,

5、這15例患者對手術治療效果滿意,疼痛減輕明顯,同時膝關節(jié)活動度也較術前有明顯提高。
　　目前國內接受膝關節(jié)置換的患者日益增多,此類原因不明的患者數量也會越來越多。國內關于膝關節(jié)周圍皮神經的解剖研究較少,對于此類疼痛的治療大多選擇翻修手術,部分非手術患者需要長期服用鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛。我們通過尸體解剖,明確膝關節(jié)周圍皮神經的解剖分布,探查膝關節(jié)周圍各支皮神經與膝關節(jié)周圍各個解剖標志點的關系及相對位置。同時應用核磁共振將解剖所得皮神經進

6、行處理后薄層掃描、三維重建,外科醫(yī)生可直視觀察膝關節(jié)周圍各支皮神經的空間結構。再將基礎解剖應用于臨床,通過皮神經切斷治療此類患者,對臨床開展去神經化治療膝關節(jié)置換術后原因不明的疼痛提供理論依據。
　　膝關節(jié)周圍的皮神經解剖的基礎研究
　　目的:通過明確膝關節(jié)周圍皮神經各個分支的相對位置為臨床通過去神經化手術治療關節(jié)置換術后疼痛提供解剖學依據。方法:對2具成年防腐尸體(4下肢)及2具新鮮成年尸體(4個下肢)進行解剖,明確各個神

7、經支及皮神經走行的毗鄰關系。并通過對這些神經進行磁共振掃描,給臨床提供直觀立體的形態(tài)學參考。結果:膝關節(jié)周圍恒定出現三支皮神經,其分別為股內側皮神經、隱神經髕下支、股中間皮神經。這些神經位置表淺、直徑較細,局部視圖較難分辨。通過磁共振三維成像,能夠進一步明確神經的走行關系,使各個分支與膝關節(jié)周圍骨性標志和相對位置易于觀察。結論:通過膝關節(jié)周圍皮神經的解剖,明確膝關節(jié)周圍各支皮神經的走形及相對位置,為指導臨床實施去神經化手術解除膝關節(jié)置換

8、術后的神經源性疼痛提供理論依據。
　　膝關節(jié)周圍皮神經選擇性切斷治療膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)疼痛的臨床研究
　　目的:通過選擇性切斷膝關節(jié)周圍皮神經治療膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)周圍頑固性疼痛,為膝關節(jié)置換術后膝周殘留痛開辟新的治療手段。方法:排除膝關節(jié)感染、假體松動、內外側副韌帶損傷等原因,2例膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)疼痛患者接受膝關節(jié)周圍去神經化手術治療。患者術前接受1周的膝關節(jié)周圍疼痛區(qū)域評估,使用 HSS膝關節(jié)疼痛量表及 VAS視

9、覺評分表對患者疼痛進行評估,同時對患者的患側下肢膝關節(jié)活動度(ROM)、肌力及淺感覺進行評估。術后對患者的疼痛程度、關節(jié)活動度及患肢淺感覺分別在術后1周、1月、3月、6月及12月對患者進行隨訪,比較手術治療效果。結果:和術前比較,2例患者在術后1周、1月、3月、6月及12月對比中,結果顯示:術前HSS評分平均值分別為65、60分,VAS評分平均值6分、7分,術后1月膝關節(jié)HSS評分90分、94分,VAS視覺評分3分、2分,術后3月膝關節(jié)