無(wú)保護(hù)左主干病變-藥物洗脫支架與冠脈旁路手術(shù)的對(duì)照研究.pdf

1、背景及目的:冠脈旁路手術(shù)(coronary artery bypass graft surgery,CABG)由于其臨床療效顯著優(yōu)于藥物治療,被確立為無(wú)保護(hù)左主干(unprotected left maincoronary artery,ULMCA)病變的首選治療策略。自1977年首例冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)問(wèn)世后,ULMCA病變的介入治療一直是介入學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。在裸金屬支架(bare-metalstent,BMS)時(shí)代,數(shù)個(gè)臨床研究顯示UL

2、MCA病變植入BMS有更高的死亡率及支架內(nèi)再狹窄率,因此BMS僅用于高度選擇的患者中。近年來(lái),藥物洗脫支架(drug-elutingstent,DES)較BMS顯著降低再狹窄率的優(yōu)勢(shì),以及新型抗小板藥物的應(yīng)用,使得ULMCA病變的介入治療效果再次引發(fā)人們的關(guān)注,本文旨在評(píng)價(jià)ULMCA病變中,采用DES進(jìn)行介入治療與CABG兩種治療方法的臨床預(yù)后。
　　材料及方法:自2003年9月至2008年12月,共458例連續(xù)性的ULMCA病變

3、患者在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行血運(yùn)重建,其中88例患者(19.2％)未能成功進(jìn)行電話回訪被排除(DES組有51例,CABG組有37例,P=0.07)。剩下的370例ULMCA病變患者構(gòu)成了本回顧性研究的研究人群,其中175例患者植入DES,195例患者接受CABG。通過(guò)查閱病史以及手術(shù)記錄獲得患者的臨床資料以及血管病變情況。并以電話回訪以及查閱再次入院的病史資料的形式調(diào)查患者的近期及遠(yuǎn)期的主要心臟及腦血管的不良事件(major adver

4、se cardiac and cerebrovascular event,MACCE),包括死亡,非致命性心肌梗死,腦血管意外,靶血管血運(yùn)重建(target vessel revascularization,TVR)。
　　結(jié)果:DES組的患者平均年齡為65±10歲,而CABG組的患者平均年齡為67±8歲,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)。DES組有84.6％的患者為男性,而CABG組則有89.2％(P=0.18)。在高血壓

5、,糖尿病,高脂血癥,吸煙史等危險(xiǎn)因素方面,DES組與CABG組之間均無(wú)顯著性差異(分別為59.4％比66.7％,P=0.15:20.6％比25.1％,P=0.30:41.1％比44.1％,P=0.57:45.1％比43.1％,P=0.69)。DES組有14.9％的患者有陳舊性心肌梗死,CABG組則有13.8％(P=0.78)。與CABG組相比,DES組有更多的患者曾接受過(guò)血運(yùn)重建(33.1％比10.3％,P＜0.01)。兩組患者的臨床診

6、斷均無(wú)顯著性差異,其中穩(wěn)定型心絞痛在DES組中占26.9％,在CABG組中占31.3％(P=0.35);不穩(wěn)定型心絞痛在DES組占45.7％,在CABG組占39.0％(P=0.19):急性心肌梗死在DES組中占20.6％,在CABG組中占26.7％(P=0.17)。DES組的患者的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuropeanSystem for Cardical Operation Risk Evalution,Euroscore)平均評(píng)

7、分為3.8±2.4,顯著低于CABG組的4.8±2.9(P＜0.01)。但兩組間患者的Euroscore高危組(Euroscore≥6分)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(27.4％比35.4％,P=0.10)。冠狀動(dòng)脈造影記錄顯示,DES組有更多的患者為孤立的左主干病變(17.1％比3.6％,P＜0.01),而CABG組則有更多的患者為左主干合并三支病變(52.3％比9.7％,P＜0.01)。與CABG組相比,DES組的左主干分叉病變的患者較少(6

8、8.0％比77.4％,P=0.04)。DES組的SYNTAX平均評(píng)分為21.0±8.2,顯著低于CABG組的29.6±9.9(P＜0.01)。
　　DES組中位隨訪時(shí)間為790±470天,而CABG組為745±604天(P=0.45)。30天的MACCE發(fā)生率兩組間無(wú)顯著性差異(DES1.1％比CABG3.6％,P=0.24)。在死亡,非致命性心肌梗死,急診血運(yùn)重建,腦血管意外等各個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)事件的發(fā)生率上,兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

9、。
　　隨訪2年的無(wú)MACCE生存率DES組顯著高CABG組(88.0％比76.4％,P=0.02):無(wú)心源性死亡的生存率DES組顯著高于CABG組(98.9％比93.3％,P=0.01);無(wú)腦血管意外的生存率DES組亦顯著高于CABG組(99.4％比91.3％,P＜0.01):而無(wú)TVR的生存率在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DES93.7％比CABG94.9％,P=0.38)。
　　將年齡,性別,高血壓,糖尿病,吸煙,陳舊性

10、心肌梗死,急性心肌梗死,Euroscore評(píng)分,SYNTAX評(píng)分,左主干合并三支病變,治療策略(DES或者CABG)選入多因素回歸方程中,最終的多因素回歸分析顯示Euroscore評(píng)分,左主干合并三支病變是無(wú)MACCE生存時(shí)間的預(yù)測(cè)因素,而陳舊性心肌梗死,Euroscore評(píng)分以及左主干合并三支病變則是無(wú)心源性死亡的生存時(shí)間的主要預(yù)測(cè)因素。
　　結(jié)論:在ULMCA病變中,采用DES行介入治療與CABG的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示DES組的無(wú)