選擇性離斷神經咬肌的研究及臨床應用設計.pdf

1、本實驗設計建立失神經咬肌動物模型，選擇性離斷咬肌神經，研究咬肌的變化，為臨床提供實驗資料和理論依據，并與臨床結合設計咬肌肥大治療的手術方法，分析其可行性。 目的： 1、通過解剖兔子咬肌及咬肌神經，明確咬肌神經走行、分布以及與動脈伴行的情況。 2、通過選擇離斷咬肌神經，建立失神經咬肌動物模型，觀察失神經后咬肌的厚度及重量變化，以及離斷不同的神經咬肌出現的不同變化。 3、通過組織化學染色方法檢測手術前后兔子失

2、神經咬肌肌纖維類型變化、肌纖維截面積變化，并運用電鏡技術，觀測術前、后咬肌超微結構的變化。比較各試驗組咬肌變化的程度。 4、根據實驗結果，結合面部下頜角區(qū)解剖與臨床，設計新型手術方法，并分析此種新型手術方法的可行性、實用性，為其的進一步臨床應用提供實驗資料和理論依據。 結果： 各組實驗動物在相同條件和環(huán)境下飼養(yǎng)，正常進食和飲水，未見進食習慣和飲食方式及進食量的改變，神態(tài)及活動正常，未見躁動、消瘦、倦怠、拒食等異常

3、情況發(fā)生。切斷咬肌神經主干組(A組)，可觸知手術側(右側)咬肌隨著咀嚼運動有輕度舒縮活動，對照側(左側)正常；切斷咬肌神經上支及下支組(B、C組)，可觸知手術側(右側)咬肌收縮活動減弱，12W后活動接近正常，對照側(左側)正常?；铙w切取咬肌組織過程中可見試驗組手術側咬肌與對照側咬肌及正常咬肌在組織形態(tài)、彈性均無顯著差別。 與正常組咬肌厚度相比較，A、B、C三組的陰性對照側厚度無明顯變化，無統(tǒng)計學差異(n=150，F=0.113，

4、P值分別為0.778、0.871、0.873)。A、B、C三組試驗側與各自陰性對照側相比咬肌厚度顯著減小，有統(tǒng)計學差異(n=150，F=316.391，P值均為0.000)。用各組陰性對照側與試驗側厚度差值作相互比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組作兩兩比較，各組差值均相差顯著，有統(tǒng)計學差異(n=75，F=37.225，P分別為0.000、0.000、0.045)。A組失神經支配咬肌厚度在12W前隨失神經支配時間延長呈進行性下降，1

5、2W時縮小為52.82％，第24W時與第12W相比無統(tǒng)計學差異。B組和C組失神經支配咬肌厚度，8W前隨失神經支配時間延長呈進行性下降，在8W時最小，分別為71.91％、73.03％，12W時反而比8W時略大，分別為76.21％、78.96％，第24W時與第12W相比無統(tǒng)計學差異。 與正常組咬肌濕重相比較，A、B、C三組的陰性對照側濕重無明顯變化，無統(tǒng)計學差異(n=150，F=0.028，P值分別為0.656、0.893、0.75

6、3)。A、B、C三組試驗側與各自陰性對照側相比咬肌濕重顯著減小，有統(tǒng)計學差異(n=150，F=465.821，P值均為0.000)。用各組陰性對照側與試驗側濕重差值作相互比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組作兩兩比較(n=150，F=36.495，P分別為0.000、0000、0.380)，A組與B組、A組與C組差值相差顯著，有統(tǒng)計學差異，B組與C組差值相差不顯著，無統(tǒng)計學差異。A組咬肌濕重在12W前隨失神經支配時間延長呈進行性下降

7、，第12W時達到約為對照側的55.12％，第24W時與第12W相比無統(tǒng)計學差異。B組和C咬肌濕重，8W前隨失神經支配時間延長呈進行性下降，第8W時分別約為對照側的68.48％及70.11％，第12W時達到分別約為對照側的75.07％及76.93％，反而比8W時略大，第24W時與第12W相比無統(tǒng)計學差異。失神經腓腸肌2W時肌肉濕重下降45％左右，4W時肌肉濕重下降約70％，所以在相同時間段失神經咬肌的濕重下降幅度比其他部位的骨骼肌濕重下降

8、幅度小，2W時肌肉濕重下降17％左右，4W時肌肉濕重下降約25％，12W時肌肉濕重最大下降約45％。 在光鏡下觀察各試驗側咬肌基本組織結構各組間未見顯著差別，可見咬肌肌纖維，肌細胞形態(tài)規(guī)則，排列整齊，未見壞死、玻璃樣變等病理改變。 比較Ⅰ纖維的截面積變化，與正常組相比，A、B、C三組的陰性對照側Ⅰ型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計學差異(n=150，F=0.462，P分別為0.957、0.666、0.455)。A、B、C三

9、組試驗側與各自陰性對照側相比較，Ⅰ型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計學差異(n=150，F=9.667，P分別為0.070、0.199、0.083)；比較Ⅱa纖維的截面積變化，與正常組相比，A、B、C三組的陰性對照側Ⅱa型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計學差異(n=150，F=0.120，P值分別為0.913、0.837、0.815)。A、B、C三組試驗側與各自陰性對照側相比較，Ⅱa纖維的截面積顯著減小，有統(tǒng)計學差異(n=150，F=23.

10、359，P分別為0.014、0.013、0.012)；比較Ⅱb纖維的截面積變化，與正常組相比，A、B、C三組的陰性對照側Ⅱb型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計學差異(n=150，F=0.042，P分別為0.917、0.999、0.804)。A、B、C三組試驗側與各自陰性對照側相比較，Ⅱb纖維的截面積顯著減小，有統(tǒng)計學差異(n=150，F=478.072，P分別為0.000、0.000、0.000)。 酶染色分析可見正常兔咬肌組織中

11、含Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維，兩種纖維混合交織在一起，Ⅱ型纖維大于Ⅰ型纖維，其中Ⅱb型纖維大于Ⅱa型纖維，Ⅱa型纖維又略大于Ⅰ型纖維。各試驗組Ⅰ型肌纖維直徑和橫截面積輕度減小，Ⅱ型肌纖維直徑和橫截面積顯著減小，其中以Ⅱb型纖維變化更加明顯，在12W時，A組Ⅱa型纖維萎縮平均穩(wěn)定為88％左右，Ⅱb型纖維萎縮平均穩(wěn)定為40％左右，B組Ⅱa型纖維萎縮平均穩(wěn)定為91％左右，Ⅱb型纖維萎縮平均穩(wěn)定為55％左右，C組Ⅱa型纖維萎縮平均穩(wěn)定為91％左右，Ⅱb型

12、纖維萎縮平均穩(wěn)定為60％左右。Ⅱ型纖維以磷酸化代謝為主要供能方式，收縮速度快而有力，但不能持久。上述Ⅱ型肌纖維萎縮，Ⅱ型纖維直徑和橫截面積減小，Ⅱ纖維在咬肌橫截面中的面積比減小，分析會出現肌肉耐力減小，抗疲勞性降低。切斷咬肌神經，咬肌顯著縮小，一般在12W后變化穩(wěn)定，而且切斷不同的神經可以引起咬肌厚度及肌纖維截面積的不同變化；但并不影響動物的進食活動和咀嚼功能，也不會引起咬肌纖維的比例變化。 失神經咬肌電鏡下超微結構改變，主要表

13、現為肌質網的增多和擴張，線粒體數量增多、變大及基質著色加深，肌糖原顆粒增多。各組試驗側咬肌細胞間隙的毛細血管數量未見減少，且血管形態(tài)無變形，毛細血管數目/肌纖維數目比值未見顯著變化。 本次實驗設計一種新型的微創(chuàng)手術方法，在局麻下，口內入路，創(chuàng)傷小，切口長約0.5～1cm，只需縫合一針或只加壓包扎不縫合。在超聲引導下，操作雖相對麻煩一些，但定位準確，可避免血管及其他組織副損傷。這樣不但可以將創(chuàng)傷減低到最小，而且能夠根據不同患者的不

14、同病情，結合患者的自身面部形態(tài)，選擇咬肌縮小的比例。但由于切口小，而且在口腔內，術野暴露不清，在咬肌間分離切斷分支時比較困難，有待臨床實踐中進一步總結經驗，而單純在下頜切跡處分離切斷咬肌神經主干卻容易的多。所以，設計的術式有創(chuàng)傷小、效果確切兩側對稱、無瘢痕、對咀嚼功能影響小及定位準確副損傷小等優(yōu)點。 上述結果表明，根據患者咬肌肥大的程度不同及愈后要求不同，可選擇截斷不同的神經。切斷咬肌神經主干效果最明顯，厚度可縮小至原來的50％

15、左右；切斷咬肌神經的分支，厚度可縮小至原來的70％～80％左右。而且咬肌在失神經狀態(tài)下，也會不停的被動運動，既保護了咬肌細胞間隙的有效毛細血管數量及功能，使咬肌細胞能夠得到一定的營養(yǎng)，又保護了咬肌細胞及超微結構的完整。切斷神經咬肌萎縮后，Ⅰ型纖維變化不明顯，對下頜姿勢的維持和穩(wěn)定顳下頜關節(jié)的正常位置影響不大，也不會引起咬肌纖維的比例變化，也不影響進食活動和咀嚼功能。 結論： 1.根據兔子咬肌解剖，選擇性切斷咬肌神經，成功

16、建立失神經咬肌動物模型，實驗動物的進食習慣和飲食方式及進食量未受到影響。 2.咬肌處于失神經支配狀態(tài)，咬肌的厚度逐漸變小、濕重逐漸下降，選擇離斷不同的神經，咬肌的厚度、濕重及肌纖維截面積變化也不相同，在相同時間段，咬肌萎縮的幅度比其他部位的骨骼肌小。離斷咬肌神經后，Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維比例無明顯變化，均為Ⅱ型纖維肌細胞直徑與橫截面積縮小，Ⅰ型纖維肌細胞直徑與橫截面積無明顯變化，對下頜姿勢的維持和穩(wěn)定顳下頜關節(jié)的正常位置影響不大。咬肌