選擇性神經(jīng)根阻滯

1、選擇性腰神經(jīng)根阻滯Selective Nerve Root Block,,內(nèi)容,脊柱的解剖結(jié)構(gòu)選擇性神經(jīng)根阻滯(SNRB)定義適應(yīng)癥及禁忌癥并發(fā)癥治療過(guò)程病例分享,專題1：脊柱的解剖結(jié)構(gòu),成年人共24個(gè)椎骨：頸椎7個(gè)，C1-7;胸椎12塊，T1-12;腰椎5塊，L1-5;骶椎常融合成1塊。,椎體解剖—頸椎,,椎體解剖—胸椎,椎體解剖—腰椎,,解剖—頸部,解剖—胸段,胸段脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出上位神經(jīng)根,解剖—

2、腰骶,腰骶部脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出上位神經(jīng)根,頸椎與神經(jīng)根的解剖關(guān)系,脊柱與神經(jīng)解剖關(guān)系,,,椎間孔的解剖結(jié)構(gòu),專題2：選擇性神經(jīng)根阻滯,早期認(rèn)為ＳＮＲＢ就是椎旁阻滯，因進(jìn)針點(diǎn)位于椎旁脊神經(jīng)的椎間孔附近；1972年自從Macnab在透視下使用造影劑顯示神經(jīng)根走行，并將ＳＮＲＢ改名為nerve root infiltration(神經(jīng)根浸潤(rùn)），這樣才區(qū)別開(kāi)來(lái)，確立了當(dāng)代的選擇性神經(jīng)根阻滯法。,專題2：選擇性神經(jīng)根阻滯,Sele

3、ctive Nerve Root Block (SNRB)是一種診療方法；SNRB是一種經(jīng)皮、無(wú)需或少量鎮(zhèn)靜的門(mén)診微創(chuàng)手術(shù)；SNRB的治療可在造影劑及DSA的指導(dǎo)下完成穿刺點(diǎn)的藥物注射；SNRB通常被視為一種姑息性（診斷性）疼痛治療方法。,,定義： 在影像學(xué)透視下選擇性地對(duì)病變神 經(jīng)根進(jìn)行阻滯的方法。目的： 治療及診斷雙重作用,,SRNB適用于神經(jīng)根性疼痛的病例；許多情形下，神經(jīng)根性疼痛

4、可借助于影像學(xué)來(lái)診斷，如：CT、MRI等；在影像學(xué)介入診斷時(shí)，需作神經(jīng)檢測(cè)；臨床上常用該方法來(lái)治療一些不原因不明的神經(jīng)性疼痛；,,SNRB與其他治療方法的不同,硬膜外阻滯；口服藥；局部封閉；小針刀；其他,專題3：適應(yīng)癥及禁忌癥,病人有單或多節(jié)段脊神經(jīng)引起的疼痛，但影像學(xué)未能確診的（MRI、CT）。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病人脊柱多節(jié)段異常的，或可能已經(jīng)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)的；術(shù)后病人有反復(fù)多發(fā)性混合性疼痛；病人神經(jīng)檢測(cè)結(jié)果不明；病人的已

5、知疼痛并在臨時(shí)性阻斷下緩解的疼痛。,禁忌癥,凝血功能 (INR>1.5,或血小板<50,000/mm3;孕婦（因?yàn)檩椛鋵⒁鹛夯危?；局部皮膚或肌體感染者；對(duì)注射藥物過(guò)敏或高敏體質(zhì)；病人已經(jīng)接受類固醇藥物治療一段時(shí)間并達(dá)到要求的最大量。,選擇性神經(jīng)根阻滯的優(yōu)點(diǎn),阻滯的目標(biāo)性強(qiáng)，準(zhǔn)確性大有助于確診病變的脊神經(jīng)根可操作性強(qiáng)安全性高： 可減少注射容量及藥物劑量 減少藥物的不良反應(yīng) X線片顯示

6、有據(jù)可依,選擇性神經(jīng)根阻滯的不足處,設(shè)備要求相對(duì)較高費(fèi)用較高對(duì)醫(yī)生、患者的健康不利療效不夠長(zhǎng)久,專題4：并發(fā)癥之頸部,局麻藥入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊髓麻醉局麻藥誤入血管致頭暈、耳嗚或意識(shí)喪失損傷神經(jīng)根損傷脊髓損傷頸部血管如：脊髓前A、椎A(chǔ)或頸A反射性交感神經(jīng)萎縮癥感染,專題4：并發(fā)癥之胸部,氣胸誤穿蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓神經(jīng)根損傷、血管藥物誤注入血管、硬膜外腔,專題4：并發(fā)癥之腰部,誤入蛛網(wǎng)膜下腔；神經(jīng)根損傷、神經(jīng)根炎；

7、藥物誤注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。,專題5：治療過(guò)程,設(shè)備及穿刺針診斷用注射液治療用注射藥治療方法,設(shè)備與穿刺針,脊柱穿刺針22號(hào)，6英寸（或3.5英寸胸段穿刺針）；脊柱穿刺針25號(hào)，3.5英寸；3毫升注射器，12毫升注射器，消毒用碘酒、酒精；消毒包：消毒巾、口罩、手術(shù)衣、手套、紗布等；鉛防護(hù)板、C臂或熒光檢測(cè)儀。,,,,,藥物—診斷用注射液,頸、胸、腰均可：利多卡因 1%MPF，0.5毫升；布比卡因 0.25%MP

8、F, 0.5毫升；以上藥物主要用于局部麻醉,藥物—頸部治療用注射液,頸段：布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；必須注明：以上所有藥物不能加入腎上腺素，因?yàn)閺?qiáng)烈的血管收縮可能導(dǎo)致腦部或頸部的血管痙攣。,藥物—胸段部治療用注射液,胸段：利多卡因1%MPF， 0.5毫升；布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；

9、亦可用曲安奈德注射液15-20mg。,藥物—腰骶部治療用注射液,腰段：利多卡因1%MPF， 0.5毫升；布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；亦可用曲安奈德注射液15-20mg。,治療過(guò)程注意事項(xiàng),待穿刺針到達(dá)正確位置后，患者可能有放電樣感覺(jué)。一邊緩慢注入藥液一邊詢問(wèn)病人情況，直至注射完治療計(jì)量；常規(guī)準(zhǔn)備搶救包及藥品,治療過(guò)程-腰部神經(jīng)根阻滯的特點(diǎn),患者體位：俯臥

10、位熟悉椎體斜位片的“蘇格蘭狗”結(jié)構(gòu)腰部重要結(jié)構(gòu)較少，操作相對(duì)容易，危險(xiǎn)性小X線透視下斜位穿刺L1~L4與L5神經(jīng)根的穿刺方法不一樣,L1~L4神經(jīng)根穿刺方法,把球管轉(zhuǎn)至斜位約45度，顯示出蘇格蘭狗結(jié)構(gòu)斜位片上在“狗眼睛”下方，椎體下緣，下位上關(guān)節(jié)突前上方為穿刺進(jìn)針點(diǎn)正位片上顯示穿刺針在橫突下方，椎體外邊界側(cè)位片顯示穿刺針在椎弓根下方，剛過(guò)椎板深度,治療過(guò)程—L1-4神經(jīng)根穿刺定位圖,術(shù)前一定要準(zhǔn)確對(duì)病人的解剖、病情加以評(píng)估

11、確定穿刺點(diǎn)、常規(guī)消毒、鋪巾、心電監(jiān)護(hù),神經(jīng)根阻滯示意圖,目標(biāo)位置的判斷,斜位片進(jìn)針，正位和側(cè)位片上定位置目標(biāo)位置判斷依據(jù)： 正位片示穿刺針在橫突下方，椎體邊緣　側(cè)位片上穿刺針穿過(guò)椎板達(dá)椎間孔后方　病人有觸電感　造影劑沿神經(jīng)根走行分布,,,,,L5脊神經(jīng)根阻滯要點(diǎn),熟悉斜位片上的安全三角解剖：由L5橫突下緣，S1上關(guān)節(jié)突和髂嵴組成，如圖,骶神經(jīng)根阻滯,骶神經(jīng)根穿刺示意圖,穿刺要點(diǎn),穿刺方向與球管一致，即前后位穿