支氣管肺泡灌洗術(shù)對接受有創(chuàng)機械通氣的溺水患者的療效分析.pdf

1、研究背景：
　　 近年，隨著人口的增長和經(jīng)濟的發(fā)展，意外事故及車禍發(fā)生率增高，溺水發(fā)病率增加。溺水患者經(jīng)常出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和嚴重肺部感染等并發(fā)癥，多需有創(chuàng)機械通氣治療。然而，此類溺水患者治療難度大，治療時間長，目前尚無明確有效的治療規(guī)范，需進一步探討更為有效的治療方法。
　　 溺水患者誤吸入肺內(nèi)的污水及異物含有大量細菌、浮游生物及刺激性有毒物質(zhì)，是導(dǎo)致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和嚴重肺部感染的主要原

2、因。目前對此類患者常從以下兩個方面加以治療。
　　 其一，針對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，常給予有創(chuàng)機械通氣治療。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸頻率較快，通常導(dǎo)致人機協(xié)調(diào)性差，影響機械通氣療效。臨床治療中常應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物降低呼吸頻率和改善人機協(xié)調(diào)性。但鎮(zhèn)靜的同時也抑制患者咳嗽能力，致使誤吸入肺內(nèi)的污水及異物不易咳出。若這些不易咳的異物及氣道內(nèi)分泌物導(dǎo)致肺不張或肺實變，則可能再次出現(xiàn)氣道阻力增加、有效肺泡通氣量下降和氧合

3、指數(shù)下降，如此周而復(fù)始形成惡性循環(huán)。
　　 其二，針對肺部感染主要以抗感染治療為主，或輔以翻身拍背、振動排痰、體位引流等。但重癥溺水患者存在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，呼吸頻率快，咳嗽能力差，若再加上鎮(zhèn)靜治療抑制自主呼吸和咳嗽反射，則肺內(nèi)的誤吸物和分泌物經(jīng)咳嗽反射更加難以清除。這些誤吸物和分泌物成為肺內(nèi)感染源。由于肺內(nèi)感染源的存在，僅全身應(yīng)用抗生素治療難以控制嚴重的肺部感染，最終可能出現(xiàn)膿毒癥休克和多器官功能衰竭。
　

4、　 由此可見，尋求一種徹底清理下呼吸道的異物和分泌物的技術(shù)，是治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和肺部感染的重要途徑。
　　 臨床實踐發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗術(shù)通過生理鹽水沖洗各級支氣管及肺泡，能更加徹底快速地吸出下呼吸道不易咳出的誤吸污水、異物和分泌物，清理下呼吸道，降低肺內(nèi)細菌、腐蝕性物質(zhì)的含量，達到快速徹底清除感染源和清除急性呼吸窘迫綜合征誘發(fā)因素以及切斷多器官功能衰竭反應(yīng)鏈的目的。另外，支氣管肺泡灌洗術(shù)還能夠直接在各段支氣

5、管管口沖洗吸引小痰栓，通過纖維支氣管鏡活檢鉗能夠?qū)⒅夤軆?nèi)不易咳出的較大異物取出，改善小痰栓和異物阻塞所導(dǎo)致的局灶性肺不張從而改善肺通氣功能及改善氧合，利于呼吸功能恢復(fù)。
　　 目前，支氣管肺泡灌洗術(shù)已較多應(yīng)用于重癥肺炎和吸入性肺炎等下呼吸道感染，對于下呼吸道感染的控制取得顯著療效，并縮短住院時間，降低了醫(yī)療費用。但目前尚未有支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用于溺水患者的科學(xué)評價。近年本院重癥監(jiān)護室將支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用于接受有創(chuàng)機械通氣的重

6、癥溺水患者，積累了一定的臨床資料。
　　 研究目的：
　　 1.通過分析支氣管肺泡灌洗術(shù)治療對接受經(jīng)口氣管插管機械通氣的溺水患者各項生理和臨床指標的影響，進一步明確支氣管肺泡灌洗術(shù)對溺水患者的治療效果和臨床應(yīng)用價值。
　　 2.探討支氣管肺泡灌洗術(shù)在不停止有創(chuàng)機械通氣下的操作技巧。
　　 材料與方法：
　　 研究對象來源于自2000年3月至2012年6月期間因溺水到山東省濱州市人民醫(yī)院接受有創(chuàng)機械

7、通氣治療的溺水患者。本研究共選取73例研究對象。其中，實驗組33例，患者入ICU后立即接受經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)機械通氣，根據(jù)患者情況在入ICU后立即給予經(jīng)口氣管插管機械通氣和支氣管肺泡灌洗治療，并同時給予抗感染和對癥支持治療；對照組40例，采用歷史對照的方法，通過查閱既往病案資料得到，該組患者接受抗感染、對癥支持治療和有創(chuàng)機械通氣，并且未接受支氣管肺泡灌洗術(shù)。收集研究對象的吸煙史、慢性阻塞性肺病史。記錄研究對象入院后開始有創(chuàng)機械通氣時和入院

8、后48小時左右的各項指標。包括呼吸力學(xué)指標(氣道峰壓、潮氣量等，呼吸生理指標：氧合指數(shù)、血二氧化碳分壓、呼吸頻率等)和臨床指標(體溫、發(fā)熱時間、住ICU時間、機械通氣時間等)。設(shè)患者開始接受機械通氣治療的時間點為治療前，入院48小時的時間點為治療后，為分別比較實驗組治療前和治療后時的各項指標，對照組治療前和治療后的各項指標，以及實驗組和對照組治療后的各項指標，并對實驗組和對照組治療前的各項指標進行均衡性檢驗。應(yīng)用廣義線性回歸控制有關(guān)可能

9、的混雜因素，探討數(shù)值變量指標的影響因素。
　　 研究結(jié)果：
　　 實驗組無死亡病例，對照組死亡5例，余病例均好轉(zhuǎn)。實驗組自身前后對照，治療前的各項指標與治療后相比，氧合指數(shù)、PH值均升高，呼吸頻率、體溫、氣道峰壓、呼氣末正壓、二氧化碳分壓等呼吸生理、呼吸力學(xué)及臨床指標下降，上述變化均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對好轉(zhuǎn)的35例對照組病例自身前后對照，治療后的各項指標與治療前相比，氧合指數(shù)、PH值、呼吸頻率、體溫、氣道峰壓

10、、呼氣末正壓、二氧化碳分壓指標變化無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組和對照組治療前的各項指標進行均衡性檢驗，氧合指數(shù)、潮氣量及血PH值分布不均衡。應(yīng)用廣義線性回歸分析調(diào)整了上述三個不均衡指標的影響后，比較實驗組與對照組治療后的各項指標：氧合指數(shù)實驗組比對照組升高54.22，PH值實驗組比對照組升高0.03，潮氣量實驗組比對照組升高99.38毫升，呼吸頻率實驗組比對照組下降8.13次/分、體溫實驗組比對照組下降0.57度、氣道峰壓實驗組比對照組下降4.

11、87mmHg、呼氣末正壓實驗組比對照組下降2.71mmHg，二氧化碳分壓實驗組比對照組下降6.26mmHg，發(fā)熱時間實驗組比對照組減少3.52天、住ICU時間實驗組比對照組減少2.60天、機械通氣時間實驗組比對照組減少1.35天。比較上述指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 經(jīng)口氣管插管機械通氣的溺水患者接受支氣管肺泡灌洗術(shù)治療有利于其在短期內(nèi)的生理及臨床指標改善和遠期肺部感染的控制，同時能夠縮短