全腔鏡與腔鏡輔助小切口技術在甲狀腺及旁腺手術中的對比研究.pdf

1、目的：目前應用于外科臨床的甲狀腺及旁腺腔鏡技術，根據是否經由頸部切口，可分為全腔鏡和腔鏡輔助小切口兩類。全腔鏡技術根據手術入路不同，又分為經乳暈、經胸前壁、經腋窩和聯(lián)合入路等。已有的研究表明，腔鏡技術與傳統(tǒng)開放手術相比，具有美容效果好、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。但世界范圍內對于這兩類腔鏡技術的橫向對比研究很少，關于經乳暈路徑腔鏡手術與腔鏡輔助小切口手術的對比研究尚無報道，更無這兩類手術的系統(tǒng)性對比研究。本研究的目的就是通過對比研究全腔鏡

2、和腔鏡輔助小切口甲狀腺及旁腺手術，充分比較和討論這兩種術式的應用范圍、手術技巧和術后恢復等，評估其安全性和有效性，探討導致差異產生的客觀和人文等方面的原因，以期使腔鏡手術能更加合理有效的應用于甲狀腺及旁腺疾病的治療，給病人帶來更大的裨益。
　　 方法：回顧性分析從2006年1月至2009年12月應用腔鏡技術完成的良性和惡性甲狀腺病例845例，良性旁腺病例238例。其中全腔鏡甲狀腺手術93例，旁腺手術3例；腔鏡輔助小切口甲狀腺手術

3、752例，旁腺手術235例。
　　 比較以乳暈/前胸徑路為代表的全腔鏡手術與腔鏡輔助小切口手術，在甲狀腺良性疾病的術前篩選標準、手術資料、術后轉歸、病人恢復和滿意度等方面的資料進行統(tǒng)計學分析，繪制這兩種手術的學習曲線。術前臨床篩選標準包括：甲狀腺病變的性質(Graves’病，病變良性或惡性)、甲狀腺體積、病變結節(jié)最長徑、是否有甲狀腺炎、頸部放射史和手術史。手術資料包括性別、年齡、甲狀腺體積、病變結節(jié)最長徑、手術方式、手術時間、術

4、中出血量和中轉率。術后轉歸指標包括術后引流量、喉返神經麻痹(暫時性或永久性)、低血鈣(暫時性或永久性)、有無術后出血、感染、皮下氣腫和瘀血、前胸不適和疼痛。術后恢復指標包括ICU監(jiān)護時間、第一次進食時間和術后住院時間。術后疼痛按照VAS評分標準分別在術后T0(術后病人蘇醒時或者蘇醒間)、T1(術后6小時)、T2(術后12小時)和T3(術后24小時)四個時間點量化測定。病人的滿意度在病人出院后通過電話問卷，按照1(非常滿意)、2(滿意)、

5、3(一般)和4(不滿意)的量化打分方式予以記錄。學習曲線是根據對全腔鏡和腔鏡輔助小切口甲狀腺腺葉切除術的手術時間進行總結分析后繪制而成。
　　 分析腔鏡輔助小切口技術治療甲狀腺分化癌的術前篩選標準，手術方式，淋巴結清掃，術后并發(fā)癥和隨訪資料，探討腔鏡技術治療甲狀腺癌的可行性、安全性及效果，對當前腔鏡甲狀腺癌手術的前言和熱點問題進行探討和分析。
　　 比較全腔鏡和腔鏡輔助小切口兩種徑路旁腺手術的術前篩選標準、手術相關數據和

6、術后恢復等指標，并繪制腔鏡輔助小切口旁腺手術時間的學習曲線。術前篩選標準包括甲狀腺體積、旁腺最長徑、術前定位是否明確、術前診斷、有無甲狀腺炎和頸部手術史。手術和術后恢復指標包括旁腺最長徑、手術時間、腺瘤位置、伴行甲狀腺手術、中轉率、喉返神經麻痹(暫時性或永久性)、低血鈣(暫時性或永久性)、術后引流和住院時間。
　　 結果：本研究共行全腔鏡甲狀腺手術93例，成功91例，中轉2例，其中乳暈徑路42例，胸骨前徑路51例；行腔鏡輔助小切

7、口甲狀腺手術752例，成功746例，中轉6例，其中因懷疑或診斷為乳頭狀甲狀腺癌行全切178例，成功177例，中轉1例。行全腔鏡旁腺手術3例，乳暈徑路2例，胸骨前徑路1例，無中轉：行腔鏡輔助小切口旁腺切除術235例，成功227例，中轉8例。
　　 在術前診斷為良性的甲狀腺病例中，全腔鏡組女性病人的比例高于腔鏡輔助小切口組(97.8％vs78.5％，p<0.05)，平均年齡更低(32.7±6.57 vs39.8±12.17years

8、，p<0.05)。全腔鏡手術允許的甲狀腺體積(25.2±4.83 vs14.7±4.83 mL，p<0.0001)和結節(jié)直徑更大(25.8±1.05 vs22.1±1.03 mm，p<0.05)。腔鏡輔助小切口組實施的雙腺葉全切術要多(79.3％vs9.7％，p<0.05)，腺瘤或單側腺葉切除要少(20.7％vs90.3％，p<0.05)。腔鏡輔助小切口組單側腺葉切除的時間(28.2±7.05 vs112.8±22.72 min，p<0

9、.0001)和雙腺葉全切的時間(40.6±9.23 vs168.3±34.53 min，p<0.0001)都更短，術中出血也更少(9.4±8.52 vs32.1±25.13 mL，p<0.0001)。兩組在術前診斷、甲狀腺炎和手術中轉方面均無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。
　　 甲狀腺組術中均無氣管損傷、食道損傷、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒和縱膈氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術后各有2例暫時性喉返神經麻痹發(fā)生，無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。

10、兩組術后均未出現永久性喉返神經損傷、低血鈣、出血和感染等并發(fā)癥(p>0.05)。全腔鏡組術后2例(2.2％)發(fā)生皮下氣腫和3例(3.2％)前胸皮下淤血。但兩組在發(fā)生皮下氣腫和皮下瘀血方面并無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。
　　 兩組在前胸不適(8.6％vs0％，p<0.05)和術后疼痛(3.74±1.25 vs1.8±0.76，p<0.0001)方面有著明顯的統(tǒng)計學差異。腔鏡組病人術后12小時VAS評分高于腔鏡輔助小切口組(3.7

11、±1.25 vs1.8±0.76，p<0.0001)。兩組術后均無重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)收治病例(p>0.05)，均為術后第1天即可進食，無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。兩組在病人對美容效果滿意度評分和疾病復發(fā)率方面也無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。但腔鏡輔助小切口組的術后住院時間要明顯短于全腔鏡組(1.0±0 vs3.5±0.83 days，p<0.0001)。
　　 腔鏡輔助小切口組有17

12、8例病人術前FNA診斷或懷疑甲狀腺分化癌。女性病人占86.0％(153/178)，平均年齡38.6歲，病變結節(jié)平均最長徑9.2 mm。包括乳頭狀癌174例，濾泡樣癌4例，其中5例乳頭狀癌術前確診伴有Ⅵ區(qū)淋巴結轉移。173例病人行甲狀腺全切手術，平均手術時間40.2 min，成功172例，中轉1例，是由于癌結節(jié)位于腺葉后方，侵及喉返神經入喉處，為保護喉返神經和保證手術徹底性而中轉；其余5例行甲狀腺全切?、鰠^(qū)淋巴結清掃，平均手術時間60.3

13、 min，手術全部成功，清掃淋巴結數目為1～5個。
　　 術后有2例暫時性RLN損傷和3例暫時性低血鈣病例，經過相應治療后，均恢復滿意。無永久性RLN損傷和低血鈣發(fā)生。有1例術前濾泡樣癌病例，術后病理診斷為濾泡樣腺瘤，其余術后病理診斷與術前診斷均相符。所有惡性病例術后給予[3]I放射治療和TSH抑制治療，隨訪24～72個月，無復發(fā)病例。有3例乳頭狀癌病例術后發(fā)生轉移，2例分別于術后6個月和10個月發(fā)現頸側區(qū)淋巴結轉移，二次手術行

14、頸側區(qū)淋巴結清掃，1例術后24個月發(fā)現單發(fā)腰椎椎體轉移，于骨外科行椎體置換術，術后均恢復良好。
　　 對于旁腺手術，全腔鏡組病例數較少，兩種術式未作統(tǒng)計學分析，僅進行比較。兩組均要求術前甲狀腺體積不能太大(小于25mL)，病變旁腺最長徑要小于3cm。兩組均要求術前定位要明確，但是腔鏡輔助小切口組更易進行雙側探查，所以對定位的要求可適當降低。術前都要求無甲狀腺炎和頸部手術史，但是腔鏡輔助小切口手術可經由旁路完成，避開前次手術的粘連

15、和纖維增生，所以頸部手術史是相對禁忌證。原發(fā)性旁腺功能亢進仍是兩種手術的最佳適應證，但是腔鏡輔助小切口手術更適合完成對雙側多個病變旁腺的切除。
　　 兩組均以女性病人占優(yōu)。兩組在病人年齡、術前診斷、腺瘤大小等方面無明顯差別。腔鏡輔助小切口組手術時間明顯短于全腔鏡組(30.6 vs72.6 min)，且術后無需放置引流，術后住院時間也明顯短于全腔鏡組(1.0 vs5.5 d)。
　　 全腔鏡組3例手術全部成功，腔鏡輔助小切

16、口組成功227例，中轉8例，原因分別是：5例為雙側探查后未發(fā)現腺瘤，1例因為qPTHa結果假陽性，1例為術中甲狀腺周圍組織分離困難，呈現甲狀腺炎表現，1例為術中甲狀腺結節(jié)快速病理結果為乳頭狀癌，包膜廣泛浸潤。
　　 兩組均無術后永久性喉返神經損傷發(fā)生。全腔鏡組無術后暫時性喉返神經麻痹和低血鈣發(fā)生。腔鏡小切口組發(fā)生暫時性喉返神經麻痹2例，暫時性低血鈣7例，永久性低血鈣1例。發(fā)生永久性低血鈣的1例均是術中切除腺瘤后，qPTHa結果假

17、陽性導致進行了二次MIVAP下的探查，均發(fā)現在對側存在另一個腺瘤，予以切除。
　　 結論：(1)甲狀腺及旁腺全腔鏡和腔鏡輔助小切口手術都是安全和有效的手術方式，都具有較好的術后美容效果和較高的病人滿意度。(2)甲狀腺全腔鏡手術與腔鏡輔助小切口手術相比，前者可應用于較大腫塊，而后者只能應用于小結節(jié)；目前良性病變仍是前者的最佳適應證，后者可應用于良性和惡性病變。(3)腔鏡輔助小切口手術治療“低風險”的高分化甲狀腺癌是安全有效的。(4