腔鏡技術(shù)在甲狀腺、甲狀旁腺疾病治療中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　 傳統(tǒng)甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)在頸部留下的瘢痕嚴(yán)重影響頸部美觀,給患者造成了極大的心理壓力和負(fù)擔(dān)。作為一項(xiàng)新興技術(shù),腔鏡甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)以其美容效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸被患者接受,但由于開展時(shí)間較短、手術(shù)難度較大,目前仍存在很多問題和爭(zhēng)議:(1)腔鏡甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)的安全性、可行性、和有效性。(2)各手術(shù)徑路有何優(yōu)缺點(diǎn),如何選擇最適合患者的手術(shù)徑路?(3)如何既保證美觀,又能降低手術(shù)創(chuàng)傷?(4)手術(shù)適

2、用范圍能否進(jìn)一步擴(kuò)大?(5)手術(shù)操作的規(guī)范及并發(fā)癥的預(yù)防。本臨床課題旨在針對(duì)以上問題進(jìn)行探索,以期對(duì)腔鏡技術(shù)在甲狀腺、甲狀旁腺疾病中的應(yīng)用起到推動(dòng)和促進(jìn)作用。
　　 方法
　　 從2002年3月至2009年3月,共施行腔鏡甲狀腺手術(shù)182例,其中胸骨前徑路手術(shù)95例,乳暈徑路87例；同期行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)167例作為對(duì)照。腔鏡組與對(duì)照組,以及胸骨前徑路組和乳暈徑路組病例間患者年齡、性別、術(shù)前診斷及腫瘤部位等均具有可比性。胸

3、骨前徑路組于胸骨切跡下10cm處建立10mm觀察孔,雙側(cè)鎖骨中線乳頭上方5cm處建立10mm及5mm操作孔；乳暈徑路組于胸骨前雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處建立觀察孔,雙側(cè)乳暈上緣處建立10mm和5mm操作孔。針對(duì)不同疾病分別行甲狀腺瘤切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)及雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。分析比較腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果間的差別,探討腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)；分析比較胸骨前徑路組與乳暈徑

4、路組建立皮下隧道時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、皮瓣游離面積、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果間的差別,以探求既能保證美觀,又能降低手術(shù)創(chuàng)傷,最能滿足患者需求的手術(shù)徑路。在保證手術(shù)安全性和治療效果的前提下,按照從易到難、循序漸進(jìn)的原則,擴(kuò)大腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證:總結(jié)手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn),探討甲狀腺腔鏡手術(shù)的操作規(guī)范及并發(fā)癥的防治措施。
　　 共對(duì)4例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者施行腔鏡甲狀旁腺瘤切除術(shù),其中胸骨前徑路和

5、乳暈徑路各2例,初步探討腔鏡甲狀旁腺手術(shù)的可行性、有效性和安全性。
　　 結(jié)果
　　 腔鏡組178例完全在腔鏡下完成,4例中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)手術(shù)。無論單側(cè)還是雙側(cè)甲狀腺手術(shù),腔鏡組手術(shù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01),但術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)；在術(shù)后24h及48h疼痛評(píng)分方面,兩組間無明顯差別(P>0.05),但腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。腔鏡組美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<

6、0.01)。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)組無明顯差別(P>0.05),但腔鏡組以皮下氣腫、瘀血、胸前區(qū)不適等腔鏡技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為主(P<0.01),而在甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,特別是頸前區(qū)感覺異常和吞咽不適等方面,腔鏡組明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.01)；兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12～48個(gè)月,腔鏡組7/178例復(fù)發(fā),與傳統(tǒng)手術(shù)組(6/176)無明顯差別。
　　 胸骨前徑路組和乳暈徑路組分別有93例和85例完全在腔鏡

7、下完成手術(shù)。胸骨前徑路組皮瓣游離面積較乳暈徑路組平均減少約43％,有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；與之相應(yīng),胸骨前徑路組建立皮下隧道的時(shí)間明顯短于乳暈徑路組(P<0.05);單側(cè)及雙側(cè)胸骨前徑路組手術(shù)時(shí)間也均比乳暈徑路組短,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后24h及48h疼痛評(píng)分方面胸骨前徑路組均明顯輕于乳暈徑路組(P<0.05)。兩組在平均出血量、術(shù)后住院時(shí)間、及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異(P>0.05)。兩組絕大多數(shù)患者均對(duì)美

8、容效果滿意,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組各有2例患者中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù),2例因腫塊較大(>50mm),手術(shù)空間狹小,操作困難,術(shù)中出血較多,且腔鏡手術(shù)初期經(jīng)驗(yàn)技巧不足；2例因快速病理報(bào)為甲狀腺未分化癌及濾泡狀癌。隨訪12～48個(gè)月,兩組各有3例和4例患者術(shù)后復(fù)發(fā),無明顯差別(P>0.05),目前仍繼續(xù)觀察。
　　 隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn),對(duì)腫塊直徑大于50mm的腫塊也成功地施行了腔鏡手術(shù)(最大58mm),另外還對(duì)一例有頸

9、部手術(shù)史(單側(cè)甲狀腺大部切除)的患者行完全腔鏡下手術(shù)獲得成功。腔鏡手術(shù)并發(fā)癥包括皮下氣腫3例,皮下淤血5例,胸前區(qū)不適感2例,一過性喉返神經(jīng)麻痹1例,一過性低鈣血癥2例,暫時(shí)性甲狀腺功能減低1例,均經(jīng)保守治療治愈。甲狀腺功能亢進(jìn)患者無復(fù)發(fā)。
　　 腔鏡手術(shù)治療甲狀旁腺疾病均取得成功,平均手術(shù)時(shí)間82.5±17.8min,平均出血量26.8±12.5ml,術(shù)后住院時(shí)間5.6±2.2d。1例術(shù)后出現(xiàn)一過性低鈣血癥。病理示甲狀旁腺腺瘤

10、3例,甲狀旁腺癌1例?；颊呔鶎?duì)美容效果表示滿意。隨訪36～48個(gè)月效果良好,無復(fù)發(fā)。
　　 結(jié)論
　　 (1)與傳統(tǒng)手術(shù)相比,腔鏡甲狀腺手術(shù)具有美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),在甲狀腺良性腫瘤治療中是安全、可行、和有效的。(2)胸骨前徑路及乳暈徑路均適用于各種良性甲狀腺疾病的治療,且均具有良好的美容效果,而胸骨前徑路手術(shù)能夠進(jìn)一步減輕患者的創(chuàng)傷,更符合微創(chuàng)原則。(3)最佳徑路的選擇應(yīng)在保證手術(shù)安全性和有效性的基礎(chǔ)