低強(qiáng)度華法林抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者有效性及安全性臨床研究.pdf

1、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床實(shí)踐中最常見的心律失常之一。房顫患者血栓栓塞性并發(fā)癥是其致殘、致死的主要原因。我國心房顫動(dòng)患者的總?cè)藬?shù)目前已經(jīng)超過1000萬，并且隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加速，房顫患者的人數(shù)也會(huì)大幅增加。缺血性卒中在非瓣膜病性心房顫動(dòng)(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)患者中的年發(fā)生率（約5％）是非房顫患者的2～7倍，如果患者發(fā)生過腦卒中，每年復(fù)發(fā)的風(fēng)

2、險(xiǎn)可高達(dá)12％。近年來雖然不斷研發(fā)出多種新型口服抗凝藥物，但價(jià)格比較昂貴，還不能完全取代華法林。因此華法林仍被認(rèn)為是目前我國房顫患者抗血栓形成和栓塞的首選藥物。但由于其治療窗口比較窄，影響因素比較多，個(gè)體用量差異比較大，出血風(fēng)險(xiǎn)比較高，因此極大的限制了華法林的臨床應(yīng)用。
　　 目的:應(yīng)用2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(Europe Society of Cardiology,ESC)房顫新指南提出的新的評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2VASc

3、卒中危險(xiǎn)評(píng)分和首次推出的HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法，觀察CHA2DS2VASc積分≥1分且HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分≥3分時(shí)，低強(qiáng)度華法林抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)房顫患者的抗栓療效和安全性。
　　 方法:選取我院2011年1月至2012年1月期間的非瓣膜性房顫的住院或門診患者，經(jīng)CHA2DS2VASc卒中危險(xiǎn)評(píng)分和HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分，選擇CHA2DS2VASc卒中危險(xiǎn)評(píng)分≥1分且HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分≥3分的患者

4、，共99例。全部病例分成兩組，組Ⅰ為標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林治療組（2.0＜國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)≤3.0）;組Ⅱ?yàn)榈蛷?qiáng)度華法林治療組（1.6≤INR≤2.0）。兩組患者治療前的基本情況具有可比性。所有患者治療之初均要行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝腎功能、血糖、血脂檢查，行心臟彩超除外左房血栓。同時(shí)記錄患者年齡、性別、體重、房顫的基礎(chǔ)病、房顫發(fā)病時(shí)間、是否曾服用抗栓藥物，既往是否

5、有出血或栓塞病史，是否合并其他疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病等）。入選患者口服華法林起始量均為2.5mg，并與低分子肝素合用3～5天，前兩周每2～3天監(jiān)測(cè)INR1次，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，每次增減0.625～1.25mg，直至達(dá)到目標(biāo)INR并相對(duì)穩(wěn)定，以后每個(gè)月監(jiān)測(cè)INR1次，監(jiān)測(cè)1年，觀察兩組患者的血栓栓塞率及出血發(fā)生率，并進(jìn)行綜合分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:入選病例共99例，隨訪時(shí)間均為1年。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林治療組45例，其中男性患者24例，女性患者21例，平均年齡62.18歲。治療期間，華法林維持量為3.08±0.25mg/d，INR首次達(dá)標(biāo)時(shí)間為13.07±4.00天，INR穩(wěn)定值為2.48±0.19。其中，1例出現(xiàn)腦栓塞，1例出現(xiàn)外周動(dòng)脈、栓塞，血栓栓塞率為4.4％。2例出現(xiàn)皮膚出血，5例出現(xiàn)牙齦出血，1例出現(xiàn)泌尿系出血，2例出現(xiàn)消化道出血，1例出現(xiàn)腦

7、出血，出血發(fā)生率為24.4％。低強(qiáng)度華法林治療組54例，其中男性患者28例，女性患者26例，平均年齡62.83歲。治療期間，華法林維持量為2.55±0.11mg/d，INR首次達(dá)標(biāo)時(shí)間為11.78±3.47天，INR穩(wěn)定值為1.86±0.07。其中1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，2例出現(xiàn)腦栓塞，1例出現(xiàn)外周動(dòng)脈栓塞，血栓栓塞率為7.4％。1例出現(xiàn)皮膚出血，3例出現(xiàn)牙齦出血，1例出現(xiàn)消化道出血，腦出血0例，出血發(fā)生率為9.3％。兩組患者在血栓栓

8、塞率及出血發(fā)生率方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用卡方檢驗(yàn)，其中兩組的血栓栓塞率相當(dāng)，P=0.848，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林治療組的出血發(fā)生率高于低強(qiáng)度華法林治療組患者，P=0.041，P＜0.05，有顯著性差異。
　　 結(jié)論:
　　 1.低強(qiáng)度華法林治療組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林治療組血栓栓塞率相當(dāng)，提示低強(qiáng)度華法林抗凝治療也可以有效減少血栓栓塞事件的發(fā)生。
　　 2.低強(qiáng)度華法林治療組出血發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華