鎖孔與微創(chuàng)手術入路的解剖學和臨床研究.pdf

1、研究背景及目的 在顱底入路基礎上發(fā)展起來的鎖孔技術是微創(chuàng)或微侵襲開顱手術的表現(xiàn)形式，是以往手術創(chuàng)傷很大的顱底手術的一種必然改良過程。神經(jīng)外科鎖孔技術在國外已開展多年，引進國內(nèi)也有幾年了，手術范圍涉及各個方面。但在神經(jīng)外科還沒有哪個新技術的引進像鎖孔技術這樣引起如此大的爭論。究其原因與以往的研究基本上都是鎖孔手術能用于哪個病變、哪個手術，或者是效果如何。對于“鎖狀”骨孔條件下的手術可能存在的困難、風險少有研究，對鎖孔手術的限制性因

2、素的認識缺乏，加之個體化設計不夠，適應癥把握不嚴以及骨孔本身的局限和手術的風險，使鎖孔技術的應用始終存在著爭論。為很好的理解和應用此項技術，我們在此從影響鎖孔手術的限制性因素的角度就鎖孔手術的解剖學與手術技術等方面進行一些研究。 根據(jù)文獻報道和鎖孔手術的原理，我們將鎖孔微創(chuàng)手術入路分為兩大類：第一類(定型)：利用顱內(nèi)已存在的自然間隙，將深部空間擴大后手術的鎖孔入路。第二類(非定型)：病變接近骨窗或須經(jīng)切開腦組織而在腦實質(zhì)中暴露病

3、變的鎖孔入路。鎖孔入路解剖上的限制因素包括：骨窗的位置與大小，蛛網(wǎng)膜間隙的利用程度，距離顱骨表面的深度決定了手術病變或切除腫瘤的大小。鎖孔微創(chuàng)手術中的限制包括：影像上的病變表現(xiàn)與手術中的實際情況有出入，鎖孔入路的選擇。顯微手術中的操作能力：手術者的風險處理能力，助手的配合能力，麻醉要求與手術床，血管、神經(jīng)的影響。在我們常見的顱內(nèi)動脈瘤破裂出血、高血壓腦出血、硬膜外血腫等急診手術中，由于顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦疝的原因，鎖孔手術入路選擇受到明

4、顯的限制。本研究著重從鎖孔入路的解剖標本和CT、CTA三維重建的解剖學測量數(shù)據(jù)進行對比分析；對鎖孔手術難度較大的非定型鎖孔入路與急診手術，特別是顱內(nèi)動脈瘤、高血壓腦出血的鎖孔與微創(chuàng)技術進行研究。 本研究主要目的： l、本課題通過顱骨標本、顯微解剖、CT、CTA三維重建的方法，系統(tǒng)的進行了經(jīng)眶上、額外側、翼點、顳下鎖孔入路下的解剖研究，并通過顱底CT三維重建的方法進行比較，以其對鎖孔手術入路解剖學系統(tǒng)化、完善化起到很好的補

5、充作用，可推薦用于手術前的方案設計，手術中的困難和限制性因素的發(fā)現(xiàn)與模擬處理能力。由于經(jīng)眶上、經(jīng)額外側入路和經(jīng)翼點、顳下鎖孔手術入路的手術角度，以及術野范圍的不同，使這四種鎖孔入路下額竇、眶頂板上骨嵴(大腦軛)大小、形狀，蝶骨嵴、前床突與鞍區(qū)，顴弓與中顱窩底的解剖形態(tài)、角度發(fā)生了很大變化，本課題的完成對于經(jīng)眶上、額外側、翼點、顳下鎖孔入路下該區(qū)解剖結構的變化能進行詳細描述，為鎖孔入路下進行顱底與鞍區(qū)手術操作起到指導作用。 2、本

6、課題在臨床方面：(1)探討和評價非定型鎖孔微創(chuàng)手術入路在治療顱內(nèi)病變中的方法、要求、限制因素及價值；(2)研究急診手術中顱內(nèi)動脈瘤在鎖孔手術中破裂的風險、限制因素與適應癥選擇、手術的困難、預防動脈瘤破裂的方法及應急處理措施；(3)評價高血壓腦出血的急診外科微創(chuàng)治療方法、條件與限制因素。 結果: 1.1 解剖學觀察及測量結果 成人干性顱骨標本67個(134側)額竇開放52側(52/134，占38.8％)。前顱底以

7、眶頂板為主，其顱底的光滑與凸起取決于大腦軛(眶頂板上骨嵴)的形狀與高低。凸起明顯者占多數(shù)，以多尖形和斜梁多尖形為主。少尖、光滑者較少。其中，高度2.50mm以下者36側(36/134，占26.9％)；2.5lmm以上者98側(98/134，占73.1％)。雙側大腦軛的最高高度：左側大腦軛2.76±0.43cm；右側大腦軛2.91±0.48cm，可見到明顯蝶翼凹溝(位于額骨眶面骨嵴和蝶嵴緣之間的蝶骨大翼表面平坦的淺凹溝)的有8 3側(83

8、/134，占61.9％)。 計算出15個顱骨標本30側中4個鎖孔骨窗中心外板到前、后床突的距離與角度的均數(shù)值；62例正常成人顱底CT掃描片上雙側額竇的大小，測量額竇的左右徑長度和前后徑的寬度的均數(shù)值；10例20側福爾馬林固定的成人尸頭濕性標本4個鎖孔入路到同側頸內(nèi)動脈大腦前與大腦中分叉處、前交通動脈的距離和角度的均數(shù)值(眶上和額外側鎖孔的角度為鎖孔骨窗中心與顱底矢狀面的夾角；翼點和顳下鎖孔角度為鎖孔骨窗中心與顱底橫斷面的夾角)；

9、在10例20側福爾馬林固定的成人尸頭濕性標本和3例6側成人新鮮尸頭標本上模擬鎖孔手術入路，感受了各個鎖孔手術入路的困難與限制性因素。存在手術深度大，深部操作間隙狹小，光照強度減弱，多數(shù)依賴內(nèi)鏡輔助，對深部精細操作有技術要求和光照條件等限制性因素的影響。 1．2 CT與CTA重建的解剖學數(shù)據(jù)測量和鎖孔入路的模擬結果 測量左側大腦軛(眶頂板上的骨嵴)的最高高度均數(shù)值為(3.32±0.74)cm，右側大腦軛為(3.23±0.8

10、1)cm。與顱骨標本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理右側大腦軛無顯著性差異；左側大腦軛CT重建與顱骨標本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理方差不齊，采用多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗，統(tǒng)計結果有顯著性差異?？紤]與顱骨標本中大腦額的測量以最高尖旁邊的腦壓跡為基底平面有關，其測量數(shù)據(jù)偏小。在CT重建中CT原始掃描數(shù)據(jù)每層0.75mm，重建層面為1 mm，所以在1mm以內(nèi)的誤差是存在的。測量15例30側顱骨圖像三維重建4個鎖孔骨窗中心到前、后床突的距離與角度的均數(shù)值，與顱骨標本的數(shù)

11、據(jù)進行統(tǒng)計學處理，兩者間基本上無顯著性差異；僅翼點鎖孔和顳下鎖孔到前床突角度的統(tǒng)計學處理有顯著性差異，主要是顱底平面不夠平整，以此為標準的橫斷面就存在誤差。測量10例20側CTA鎖孔骨窗中心到同側頸內(nèi)動脈分叉處、前交通動脈的距離和角度的均數(shù)值，與10例20側福爾馬林固定的成人尸頭濕性標本的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，兩者間基本無顯著性差異。僅翼點鎖孔到前交通角度的統(tǒng)計學處理有限制性差異，仍然是顱底平面不夠平整，以此為標準的橫斷面存在誤差。從CT

12、A三維重建模擬的4個鎖孔入路動脈瘤手術中發(fā)現(xiàn)不同的鎖孔入路對動脈瘤的顯露和預防血管、組織的阻擋規(guī)避是不同的效果。CTA三維重建動脈瘤病人的鎖孔手術入路比較真實地重建不同的動脈瘤顯露情況，能提供選擇每個動脈瘤手術的最佳鎖孔入路。 1．3 臨床研究結果 1．3．1 非定型鎖孔手術入路采用簡易CT定位22例，立體定向引導下定位5例，神經(jīng)導航引導下的定位6例；全切除率為93.9％，次全切除率6.1％；2例切口有輕微感染表現(xiàn)，予處

13、理后痊愈。無手術死亡者。 1．3．2 顱內(nèi)動脈瘤手術鎖孔組術中動脈瘤滲漏的有6例，其中破裂出血3例，發(fā)生率為7.0％，無手術死亡者。2例在鎖孔手術中無法夾閉動脈瘤而改為常規(guī)開顱。常規(guī)開顱術中發(fā)生動脈瘤滲漏18例，破裂出血9例、發(fā)生率為12.5％，手術后死亡2例。 1．3．3 高血壓腦出血病人行一側腦室外引流22例，雙側31例，開顱清除血腫加腦室外引流39例，鎖孔及小骨窗(直徑≤5cm)開顱血腫清除6l例，立體定向血腫排空

14、術12例，單純后顱窩開顱8例，加枕角腦室外引流12例，單純大骨瓣開顱減壓術32例。出院時217例患者中完全治愈63例，遺留輕度偏癱及其他輕度后遺癥者71例，重度殘廢53例，持續(xù)植物狀態(tài)11例，死亡16例；手術后再出血者7例，出血原因與術后血壓波動、術中止血不徹底有關。 結論： 1. 額竇的大小可為手術前選擇手術側提供解剖學依據(jù)，可避免術中打開額竇而引起的感染可能。大腦額的高低、形狀，能為決定手術入路、準備磨鉆及估計需要磨

15、除的程度提供幫助。 2. CT/CTA的三維重建可以真實反應顱骨與顱內(nèi)血管組織的解剖學情況，為手術前模擬鎖孔手術入路以感覺手術中可能存在的困難與限制性因素，選擇最佳的入路、術中定位、術中顱底骨性阻擋物磨除的大小、范圍等解剖學方面限制性因素的處理及顱底解剖教學提供幫助。 3. 非定型鎖孔手術選用合適的病例后，有開顱微創(chuàng)、手術操作方便、術后恢復快等優(yōu)點。結合簡易CT、立體定向和神經(jīng)導航引導下的定位能達到病變定位準確，使手術操