幕下小腦上區(qū)鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、本研究分為三部分： 第一部分： 幕下小腦上正中鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究 目的：應(yīng)用微創(chuàng)鎖孔入路的新理念，設(shè)計(jì)幕下小腦上正中鎖孔入路，進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，探討其可行性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法：采用10具10％甲醛固定、顱內(nèi)動(dòng)靜脈乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本，模擬該入路。采自枕后粗隆上緣向下做后正中縱向長(zhǎng)約4cm的直切口、約20×25mm的骨瓣。將小腦向下?tīng)块_(kāi)進(jìn)入松果體區(qū)，顯微解剖Galen靜脈系統(tǒng)及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，顯微

2、鏡下觀察所顯露的解剖結(jié)構(gòu)。 結(jié)果：打開(kāi)四疊體池后壁蛛網(wǎng)膜，避免其損傷小腦前中央靜脈，在視野的上界，可以觀察到Galen靜脈以及匯入Galen靜脈的大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、枕內(nèi)靜脈和小腦前中央靜脈。進(jìn)一步牽拉小腦，牽拉小腦前中央靜脈后，可顯露松果體、左右對(duì)稱(chēng)的上丘。在松果體上方可以觀察到第三第腦室的后壁。在這些解剖結(jié)構(gòu)兩邊即為丘腦枕。視野兩側(cè)的海馬旁回向前延伸到小腦幕游離緣后部空間的上方，導(dǎo)致丘腦枕的不完全暴露。 結(jié)論：幕下

3、小腦上正中鎖孔入路具有可行性。通過(guò)一個(gè)直徑2.0-2.5cm的小骨窗、小腦幕和小腦蚓部之間操作間隙，暴露術(shù)野的外側(cè)緣是丘腦枕，上緣是Galen靜脈，下緣是上丘。該入路顯露的范圍是以松果體和上丘為中心的。適用于位于中線部位、大腦大靜脈之下、上丘之上、無(wú)擴(kuò)展至丘腦枕外側(cè)的病變。 第二部分： 幕下小腦上旁正中鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究及可行性探討 目的：運(yùn)用鎖孔理念，設(shè)計(jì)幕下小腦上旁正中鎖孔入路，進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，并探討其可行

4、性及顯微技術(shù)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法：采用10具10％甲醛固定、顱內(nèi)動(dòng)靜脈乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本，模擬該入路。采取星點(diǎn)與枕后隆突中點(diǎn)上方0.5cm、垂直于橫竇的縱向下行4cm直線形切口，橫竇下直徑約2.5cm的骨瓣。向下輕拉小腦方葉內(nèi)側(cè)，切斷橋靜脈，逐漸深入至小腦幕內(nèi)側(cè)緣。銳性剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，暴露中腦后外側(cè)方，進(jìn)行解剖觀察。于小腦幕裂孔后緣的中部呈一斜向外側(cè)的直線形剪開(kāi)并抬起天幕游離緣，觀察、記錄增加的暴露結(jié)構(gòu)。 結(jié)果：

5、將小腦方葉從小腦幕分離，可從側(cè)面顯露同側(cè)四疊體池和環(huán)池的后部。Galen靜脈位于視野的上部，顯露的術(shù)野上緣為小腦幕尖部。向下?tīng)坷瑐?cè)的大腦后動(dòng)脈P3段和基底靜脈可暴露第三腦室后部。進(jìn)一步下?tīng)啃∧X方葉，可在小腦上蚓部與基底靜脈之間顯露松果體及其下方的上丘、下丘。滑車(chē)神經(jīng)沿著下丘下外側(cè)方走行于小腦幕下，向大腦腳側(cè)方區(qū)域走行。小腦上動(dòng)脈的主干位于它的下方，與其伴行。在滑車(chē)神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈前方，為中腦的背外側(cè)面。切開(kāi)天幕后向下?tīng)坷?，可增加暴露顳

6、底內(nèi)側(cè)面、大腦后動(dòng)脈P2-P3段的交接處、小腦上動(dòng)脈、滑車(chē)神經(jīng)。 結(jié)論：幕下小腦上旁正中鎖孔入路具有可行性。應(yīng)用直徑約2.5cm骨窗，可顯露后切跡間隙、中切跡間隙內(nèi)的諸多結(jié)構(gòu)。此入路適合于位于Galen靜脈系統(tǒng)之下向外擴(kuò)展至中腦背外側(cè)或向下入小腦中腦裂池的病變；亦可適用于顳葉后內(nèi)側(cè)區(qū)域的手術(shù)。尤其是當(dāng)患者小腦幕較陡直、幕下正中入路需過(guò)度的小腦牽拉時(shí)，使用幕下小腦上旁正中入路鎖孔較為有利。 第三部分： 幕下小腦上遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔

7、入路的顯微解剖學(xué)研究及可行性探討 目的：應(yīng)用鎖孔入路的新理念，設(shè)計(jì)幕下小腦上遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔入路，進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，探討其可行性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法：利用10具10％甲醛固定的成人尸頭標(biāo)本，模擬幕下小腦上遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔入路：頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)95°-105°，使星點(diǎn)處于最高位，取自星點(diǎn)上方0.5cm，垂直于橫竇的縱向下行5cm直線形切口，于星點(diǎn)上方鉆孔，暴露出橫竇下界，銑刀取下直徑約2.5cm的骨瓣。切開(kāi)硬膜，顯微鏡下進(jìn)行顯微

8、解剖學(xué)觀察。 結(jié)果：向外側(cè)牽拉小腦的天幕面，沿小腦半球前外側(cè)緣逐漸深入，暴露巖上靜脈、Meckel氏腔。小腦上動(dòng)脈的外側(cè)中腦段通常走行于三叉神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，從腹內(nèi)側(cè)方壓迫三叉神經(jīng)根部。由于小腦上動(dòng)脈外側(cè)中腦段分為上、下干，可與三叉神經(jīng)根部多點(diǎn)接觸。向下?tīng)坷∧X方葉外側(cè)部，切斷所碰到的蛛網(wǎng)膜及橋靜脈，到達(dá)小腦幕緣時(shí)，銳性剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜。在腦干的外側(cè)面，小腦上動(dòng)脈的分支(上支和下支)、滑車(chē)神經(jīng)可以顯露。滑車(chē)神經(jīng)走行在中切跡及中后切跡交界處。