小腦延髓裂入路顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、目的：第四腦室及腦干背側(cè)的腫瘤由于解剖關(guān)系復(fù)雜、操作空間小、毗鄰生命中樞，手術(shù)十分困難。傳統(tǒng)方法需要切開(kāi)小腦蚓部甚至部分小腦以獲得有效暴露，過(guò)度牽拉小腦可損傷齒狀核及皮質(zhì)齒狀核束，引起小腦緘默綜合癥；而且即使切開(kāi)蚓部，第四腦室外側(cè)區(qū)的暴露仍不夠滿意。在對(duì)第四腦室解剖過(guò)程中我們注意到小腦延髓裂在四腦室手術(shù)中的重要性。本研究即探討通過(guò)解剖小腦延髓裂，可以不切開(kāi)下蚓部，到達(dá)第四腦室和腦干側(cè)方，及如何分離此裂隙以獲得必要的手術(shù)空間和最佳的手術(shù)視

2、野。觀察小腦延髓裂入路的組成、形態(tài)、走形以及沿途組織結(jié)構(gòu)間的毗鄰關(guān)系，觀察該入路的關(guān)鍵血管——小腦下后動(dòng)脈的走形、分支和分布，為經(jīng)小腦延髓裂入路切除腦干背側(cè)及四腦室內(nèi)占位性病變提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　 方法：將經(jīng)福爾馬林溶液固定的5例成人帶頸尸頭標(biāo)本先后以雙氧水、酒精浸泡，解剖頸部血管，插管沖洗，灌注乳膠，模擬手術(shù)。采用枕下正中入路逐層解剖，觀察頸后肌群的分布；觀察椎動(dòng)脈水平段的形態(tài)，測(cè)量其內(nèi)緣距中線的距離。觀察小腦延髓裂的分布及

3、走形。分離該裂隙，觀察小腦延髓裂入路的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)——脈絡(luò)膜和下髓帆的組成、分布、走形，研究此入路的解剖基礎(chǔ)。探討脈絡(luò)膜和下髓帆的切口部位與四腦室暴露程度的關(guān)系。觀察菱形窩的形態(tài)，測(cè)量四腦室底的長(zhǎng)和寬，分析四腦室底部結(jié)構(gòu)在小腦延髓裂入路中的指導(dǎo)作用。觀察小腦下后動(dòng)脈（PICA）的走行、分布及分支，測(cè)量PICA起始點(diǎn)到椎動(dòng)脈入顱點(diǎn)的距離，并對(duì)左右兩側(cè)數(shù)據(jù)做小樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，判斷兩側(cè)PICA起始是否存在差別；重點(diǎn)觀察P

4、ICA與小腦延髓裂入路密切相關(guān)的扁桃體延髓段和膜髓帆扁桃體段，研究操作中避免血管損傷的措施。
　　 結(jié)果：小腦延髓裂是位于扁桃體、二腹葉下方與延髓之間行向外側(cè)的一條自然解剖裂隙，其前壁由延髓的后表面及脈絡(luò)膜和下髓帆組成；后壁內(nèi)側(cè)由小腦蚓垂體、蚓小結(jié)組成，外側(cè)由扁桃體和二腹葉組成。該裂隙上達(dá)四腦室頂，圍繞扁桃體上極與枕大池交通，中部向下通過(guò)中孔與四腦室相通，外側(cè)通過(guò)外側(cè)孔達(dá)到小腦延髓池和橋小腦角池。銳性分離扁桃體周?chē)刖W(wǎng)膜，發(fā)現(xiàn)扁

5、桃體其外側(cè)緣的上方附著在小腦半球上，其余部分呈游離狀態(tài)。連接小腦半球下緣、扁桃體、蚓部下緣與延髓背側(cè)的是枕大池蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、脈絡(luò)膜下髓帆連接部。
　　 下髓帆是半透明的膜，連接小腦絨球和蚓小結(jié)。內(nèi)側(cè)到達(dá)蚓小結(jié)的腦室面；外側(cè)附著在小腦絨球和小腦中腳；上方與上髓帆在第四腦室頂部相續(xù)；下方附著脈絡(luò)膜。脈絡(luò)膜從膜帆交界處起，圍繞扁桃體上極向下方擴(kuò)展到第四腦室底的下外側(cè)緣，像“帳篷”樣覆蓋第四腦室頂?shù)南虏浚路叫纬陕┛准粗锌?。脈絡(luò)膜和下

6、髓帆將扁桃體前上部與第四腦室隔開(kāi)，小腦延髓裂入路進(jìn)入四腦室需切開(kāi)這層膜性組織，通常的做法是將正中孔和外側(cè)孔暴露后沿兩孔之間打開(kāi)，剪開(kāi)的直線距離為（20.1±1.6）mm。將此切口向上剪開(kāi)下髓帆或向外側(cè)延長(zhǎng)切開(kāi)外側(cè)隱窩后壁，可顯露上至中腦導(dǎo)水管下口，下至正中出口，側(cè)方到達(dá)外側(cè)孔區(qū)的整個(gè)第四腦室。測(cè)量四腦室底長(zhǎng)（導(dǎo)水管下口至閂部距離）為（38.1±0.8）mm，寬（雙側(cè)外側(cè)隱窩最狹窄處之間的距離）為（17.3±0.6）mm；第四腦室髓紋變異

7、較大，面丘有時(shí)不易辨認(rèn)。
　　 小腦下后動(dòng)脈（PICA）起源于椎動(dòng)脈，通過(guò)延髓下橄欖部，向上走行于后組顱神經(jīng)之間，返折后走在小腦的裂隙中。PICA起始點(diǎn)距椎動(dòng)脈入顱點(diǎn)的距離（18.3±5.5）mm，其中左側(cè)（19.3±4.6）mm，右側(cè)（17.4±6.5）mm；兩側(cè)行配對(duì)t檢驗(yàn)，t=0.540，P>0.50，左右側(cè)PICA起始點(diǎn)還不能認(rèn)為存在差別。PICA行程迂曲，一般將其分為5段：延髓前段、延髓側(cè)段、扁桃體延髓段、膜髓帆扁桃體

8、段、皮質(zhì)段。扁桃體延髓段和膜髓帆扁桃體段是小腦延髓裂入路的關(guān)鍵血管：扁桃體延髓段走行在延髓扁桃體間隙中，由下向上與中線平行走行，在扁桃體下極形成下袢一位置變異大；膜髓帆扁桃體段為最復(fù)雜的一段，走行于小腦延髓裂上外側(cè)部，在扁桃體的上極與脈絡(luò)膜和下髓帆間形成上袢一突向外側(cè)隱窩。小腦下后動(dòng)脈的分支多在此段，內(nèi)側(cè)支供應(yīng)小腦蚓部和與半球相鄰的區(qū)域；外側(cè)支供應(yīng)大部分小腦半球和扁桃體表面，也發(fā)出分支到達(dá)齒狀核、脈絡(luò)膜和脈絡(luò)叢。椎動(dòng)脈水平段（V3h）是

9、從寰椎橫突孔上口至穿硬腦膜處，測(cè)量V3h內(nèi)緣距中線的距離左側(cè)為（14.5±0.6）mm，右側(cè)為（14.8±0.8）mm。
　　 結(jié)論：小腦延髓裂入路可以不切開(kāi)下蚓部，獲得第四腦室良好顯露。小腦扁桃體其外上方連于小腦白質(zhì)，其余部分是游離的，與小腦組織結(jié)構(gòu)間形成了解剖間隙；連接小腦半球下緣，扁桃體及蚓部下緣與延髓背側(cè)之間的枕大池蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、脈絡(luò)膜/下髓帆連接部不含神經(jīng)組織，小腦延髓裂入路正是利用這個(gè)自然間隙，分離脈絡(luò)膜和下髓帆，

10、暴露整個(gè)第四腦室。依據(jù)病變位置及需要暴露的程度將開(kāi)放小腦延髓裂分為3種方式：廣泛型（導(dǎo)水管型）、外側(cè)壁型及外側(cè)隱窩型。第四腦室底長(zhǎng)和寬的量化為經(jīng)小腦延髓裂入路提供了手術(shù)操作空間的二維數(shù)據(jù)。髓紋變異大，不宜作為手術(shù)中的定位標(biāo)志；面丘位置相對(duì)恒定，但有時(shí)不易辨認(rèn)。PICA扁桃體延髓段在入路開(kāi)始即能獲得較充分的暴露，使該入路在處理腫瘤相關(guān)血管有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。分離小腦延髓裂入路的關(guān)鍵血管（扁桃體延髓段和膜髓帆扁桃體段）時(shí)應(yīng)銳性剪開(kāi)血管周?chē)刖W(wǎng)膜，