后顱窩鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、第一部分乙狀竇后鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究 目的：遵循微創(chuàng)原則，對(duì)傳統(tǒng)乙狀竇后入路進(jìn)行鎖孔改良，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行尸頭解剖量化評(píng)價(jià)，探討乙狀竇后鎖孔手術(shù)的可行性，明確其手術(shù)適用范圍，并予臨床初步驗(yàn)證。 方法：采用6具經(jīng)福爾馬林固定、顱內(nèi)動(dòng)靜脈分別用彩色乳膠灌注的尸體頭顱標(biāo)本。首先進(jìn)行乙狀竇后鎖孔入路，然后擴(kuò)大為常規(guī)乙狀竇后入路，觀察顯露的解剖結(jié)構(gòu)差異。以無(wú)框架的立體定向?qū)Ш皆O(shè)備測(cè)量?jī)煞N入路下巖斜區(qū)、腦干的顯露面積和Mec

2、kle's腔、三叉神經(jīng)根、面神經(jīng)根、內(nèi)聽(tīng)道口、舌咽神經(jīng)根、頸靜脈孔等六個(gè)點(diǎn)容許的最大觀察角度，行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。應(yīng)用乙狀竇后鎖孔入路治療15例小腦橋腦角、巖斜區(qū)和天幕腫瘤患者進(jìn)行臨床驗(yàn)證，11例腫瘤最長(zhǎng)徑大于3．0cm。 結(jié)果：乙狀竇后鎖孔入路與常規(guī)入路的解剖結(jié)構(gòu)顯露相仿，可顯露上至天幕前外側(cè)緣，下近枕骨大孔，內(nèi)側(cè)到橋腦和中腦的前外側(cè)方，通過(guò)神經(jīng)間隙可以到達(dá)同側(cè)中上巖斜區(qū)的外2/3，但對(duì)巖尖、下斜坡和天幕切跡以上的結(jié)構(gòu)顯露欠佳或

3、不能顯露。乙狀竇后鎖孔入路下巖斜區(qū)、腦干顯露面積分別為304．73±28．93mm2、143．9±31．87mm2，而常規(guī)入路則分別為346．43±42．80mm2、136．05±9．05mm2，兩者在巖斜區(qū)、腦干的顯露面積都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。對(duì)于選定的六個(gè)靶點(diǎn)，無(wú)論垂直還是水平觀察角度，常規(guī)入路都比鎖孔入路的觀察角度大。臨床驗(yàn)證15例腫瘤手術(shù)，13例全切，2例次全切，術(shù)后4例新出現(xiàn)周圍性面癱，其中3例為短暫性的面神經(jīng)麻痹。7例術(shù)前

4、聽(tīng)力下降的患者，其中5例術(shù)后聽(tīng)力喪失，1例術(shù)后聽(tīng)力改善，無(wú)其它術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論：乙狀竇后鎖孔入路與常規(guī)入路具有相似的顯露范圍，可用于小腦橋腦角和巖斜區(qū)的腫瘤、中腦和橋腦前側(cè)方及側(cè)方腫瘤手術(shù)，對(duì)大型、巨大型腫瘤也可通過(guò)分塊切除、瘤內(nèi)減壓的方法，逐步顯露并全切腫瘤。該入路是具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值的一種簡(jiǎn)捷、安全的微創(chuàng)手術(shù)入路。 第二部分枕下正中經(jīng)小腦延髓裂鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究 目的：基于鎖孔原理設(shè)計(jì)枕下正中經(jīng)小腦

5、延髓裂鎖孔入路，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行尸頭解剖量化評(píng)價(jià)，探討其可行性和手術(shù)適用范圍，并進(jìn)行初步臨床驗(yàn)證，為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。 方法：采用6具經(jīng)4％福爾馬林固定、顱內(nèi)動(dòng)靜脈乳膠灌注的成人尸體頭顱標(biāo)本。首先行枕下正中經(jīng)小腦延髓裂鎖孔入路解剖，觀察各個(gè)步驟顯露的解剖結(jié)構(gòu)，以無(wú)框架的立體定向?qū)Ш皆O(shè)備測(cè)量鎖孔入路下四腦室底的面積顯露和導(dǎo)水管下口、雙側(cè)側(cè)孔連線與正中溝交點(diǎn)、閂部的觀察角度；再以銑刀銑下寰椎后弓，測(cè)量上述參數(shù)，測(cè)量后將寰椎后

6、弓用鈦片和鈦釘復(fù)位；然后延長(zhǎng)切口、擴(kuò)大骨窗成常規(guī)入路，測(cè)量寰椎后弓去除前后的上述參數(shù)；最后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用枕下正中經(jīng)小腦延髓裂鎖孔入路治療14例四腦室內(nèi)及其周圍區(qū)域的腫瘤，包括小腦蚓部腫瘤5例(髓母細(xì)胞瘤3例、膠質(zhì)瘤1例，轉(zhuǎn)移癌1例)，四腦室內(nèi)病變6例(室管膜瘤4例，蛛網(wǎng)膜囊腫1例，脈絡(luò)膜乳頭狀瘤1例)、腦干背側(cè)病變2例(橋延溝水平海綿狀血管瘤1例，橋腦膠質(zhì)增生1例)、腦干后方機(jī)化血腫1例，進(jìn)行臨床驗(yàn)證。 結(jié)果：通過(guò)調(diào)整頭位和

7、顯微鏡的投射角度，枕下正中鎖孔入路下分離小腦延髓裂后可顯露脈絡(luò)膜、下髓帆，逐步切開(kāi)脈絡(luò)膜下髓帆可顯露四腦室底、側(cè)隱窩、側(cè)孔及小腦蚓部腦室面。鎖孔入路下對(duì)四腦室底的角度顯露不如常規(guī)入路下寬，但兩種入路下四腦室底的顯露面積沒(méi)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。常規(guī)入路下顯露角度的增加，可增加手術(shù)操作的自由度，有利于從多個(gè)方向?qū)Π悬c(diǎn)進(jìn)行操作，但并不能增加四腦室底的顯露面積。鎖孔入路下，盡管靶點(diǎn)顯露角度減小，使手術(shù)操作的自由度變小，但不影響靶點(diǎn)的顯露，在鎖孔的

8、深部放大效應(yīng)下，可對(duì)相關(guān)靶點(diǎn)進(jìn)行有效操作。去除寰椎后弓不能增加鎖孔入路下四腦室底的顯露面積。無(wú)論常規(guī)入路還是鎖孔入路下磨除寰椎后弓可以增加四腦室底垂直顯露角度，但對(duì)水平顯露角度沒(méi)有影響。本組14例腫瘤均顯微鏡下全切，1例老年患者術(shù)后死于肺部感染，其余13例術(shù)前癥狀改善，未出現(xiàn)腦干和顱神經(jīng)損傷相關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)“小腦性緘默”等經(jīng)蚓部手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥。 結(jié)論：枕下正中經(jīng)小腦延髓裂鎖孔入路與常規(guī)入路具有相似的顯露面積，無(wú)需磨除寰椎后