眶上鎖孔入路Willis環(huán)前循環(huán)的顯微解剖學研究.pdf

1、目的： 研究眶上鎖孔入路(supraorbital keyhole approach，SKA)下Willis環(huán)前循環(huán)的顯露范圍，為SKA治療前循環(huán)動脈瘤提供解剖學參考依據(jù)。 方法： 1 骨性頭顱測量：10例成人骨性頭顱。用直尺、游標卡尺(精確度0.02 mm)、角規(guī)、量角器(精確度0.1°)等分別測量額骨顴突與同側和對側前后床突的距離和角度。 2 尸體頭顱灌注：10例無顱腦疾病、福爾馬林固定的成人尸體

2、頭顱。首先將尸體頭顱于30％的雙氧水中浸泡2-4天，沖凈后置于66％的酒精溶液中待用。解剖時先暴露雙側頸總動脈、椎動脈及頸靜脈，解剖長度以2-3cm為宜。接著插管，椎動脈用留置針，頸總動脈及頸靜脈用一次性吸痰管，插好后用絲線固定，并可用周圍肌肉組織包裹加固。然后用自來水沖洗，此步驟是為了去除殘留在血管內壁的血凝塊。沖洗的第二部就是要檢查頸部斷面漏液的血管，邊沖洗邊結扎這些血管以防灌注液外滲。最后灌注，在成品乳膠中加入少許氨水，通過50m

3、l注射器對動脈和靜脈分別進行灌注。灌注時，夾閉所有血管，僅留要灌注的血管。使用50ml注射器向血管內注入乳膠，需要使用相當大的力氣以便顏料能進入遠端血管網。感覺阻力較大時松開另一側相對應的血管繼續(xù)灌注，見有顏料流出后夾閉此管。記住動脈用紅色，靜脈用藍色。灌注后勿立即進行解剖，于陰涼通風處擱置2-3天后，再浸泡于66％的酒精內備用。 3 尸體頭顱顯微解剖：頭架固定尸體頭顱向開顱對側旋轉20°-40°，頭部后仰20°。確定好額部解

4、剖標志(眶緣、眶上孔、額骨顴突、顳上線、顴弓)后，標出入路切口。切口起于眶上孔外側，在眉內沿眶上緣向外側切開，止于額骨顴突前的眼眉外側緣。向上分離皮瓣，暴露眼輪匝肌、額肌及顳肌，注意保護眶上神經及血管。向外側平行眶緣依次切開額肌、顳筋膜及顳肌。額肌用縫線向上牽拉，顳肌向外側牽拉暴露額骨顴突，眼輪匝肌向下推至眶緣并用縫線固定。緊靠額骨顴突后方鉆孔，朝向額底方向，勿進入眼眶。用銑刀沿眶上緣由外向內切開額骨，內達眶上孔外側，然后向上銑一半月形

5、骨瓣，高1.0-2.0cm，寬1.5-3.0cm。骨瓣形成后，磨除眶上緣內層骨質及前顱底的骨性突起。半月形剪開硬膜，基底朝向顱底，縫線向下固定。打開硬膜，置好顯微鏡。手術顯微鏡下沿蝶骨小翼后緣向內側分離到達同側前床突，切斷額葉底面與硬膜之間的蛛網膜小梁及少量橋靜脈，額葉靠重力作用自然下沉形成充足的觀察操作空間。打開同側頸內動脈(ICA)池，于第2間隙(頸內動脈一視神經間隙)、第3間隙(頸內動脈一動眼神經間隙)內觀察頸內動脈床突上段、動眼

6、神經(OMN)、后交通動脈(PCoA)、脈絡膜前動脈(AChA)的顯露情況及相互關系；沿頸內動脈池打開側裂池，觀察大腦中動脈及其穿支動脈的顯露情況；打開視交叉池，于第1間隙(視交叉間隙)內觀察鞍膈、垂體柄及對側頸內動脈的顯露情況；打開終板池，于第4間隙(終板一視交叉間隙)內觀察大腦前動脈(ACA)A1、A2、前交通動脈(ACoA)、Heubner返動脈的顯露情況。對SKA中Willis環(huán)前循環(huán)左、右、上三個方向上所能達到的最大范圍進行觀

7、察并記錄。測量額骨顴突與雙側頸內動脈分叉部的距離。顯微鏡下觀察大腦前動脈A1段和前交通動脈的穿支動脈的顯露情況，記錄穿支動脈的起源及數(shù)目；觀察并記錄Heubner返動脈的變異情況。 結果： 1 骨性解剖數(shù)據(jù)：額骨顴突與同側前后床突的距離：5.92±0.25cm,6.93±0.29cm；額骨顴突與對側前后床突的距離：7.41±0.29cm,7.49±0.29cm；額骨顴突與同側前后床突的角度：34.65±2.53°，33.

8、87±2.53°；額骨顴突與對側前后床突的角度：50.69±2.63°，43.99±2.57°。 2 顱底顯微解剖：SKA中Willis環(huán)前循環(huán)的顯露范圍：顯微鏡下可看到雙側頸內動脈床突上段、后交通動脈(PCoA)、脈絡膜前動脈(AChA)、大腦前動脈(ACA)A1和A2、前交通動脈(ACoA)、Heubner返動脈及同側大腦中動脈(MCA)M1和M2；除此之外，還可看到額葉基底部、側裂內側份、前床突、嗅溝、嗅束、雙側視神經、

9、視交叉、動眼神經、垂體柄、鞍膈、鞍背和后床突。對Willis環(huán)前循環(huán)左、右、上三個方向上所能達到的最大范圍進行測量：外側，同側大腦中動脈的最遠顯露點距同側頸內動脈分叉部的距離為1.88±0.26cm；內側，對側頸內動脈可顯露的最大長度為0.77±0.15cm；上方，前交通動脈復合體最高顯露點距前顱底平面為0.66±0.17cm。額骨顴突與雙側頸內動脈分叉部的距離：同側，6.40±0.24cm；對側，7.70±0.24cm。 S

10、KA中Willis環(huán)前循環(huán)各穿支動脈的顯露：顯微鏡下大腦前動脈A1段和前交通動脈的穿支動脈及Heubner返動脈清晰可見。大腦前動脈A1段的穿支動脈數(shù)6.35±2.18支(3-11支)，71.7％起源于A1外側壁，28.3％起源于A1內側壁。前交通動脈的穿支動脈數(shù)3.10±1.20支(1-5支)，多起源于其后壁和下壁，前壁未發(fā)現(xiàn)穿支動脈。Heubner返動脈平均1.20±0.62支(0-3支)，多數(shù)源于大腦前動脈外側壁，45.8％位于前

11、交通動脈水平，20.8％位于A1，33.3％位于A2。其中僅有一例左側有三支Heubner返動脈，發(fā)自A1，而另一側該動脈缺失；還有一例雙側均有兩支Heubner返動脈，均發(fā)自前交通動脈水平。 結論：1 眶上孔、額骨顴突、前床突、視神經及頸內動脈床突上段是眶上鎖孔入路的解剖標志；解剖數(shù)據(jù)對于選擇手術器械的長度具有參考價值。 2 眶上鎖孔入路對于Willis環(huán)前循環(huán)及其穿支動脈顯露良好，適用于Willis環(huán)前循環(huán)部位的動