眶上鎖孔入路Willis環(huán)前循環(huán)的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、目的： 研究眶上鎖孔入路(supraorbital keyhole approach，SKA)下Willis環(huán)前循環(huán)的顯露范圍，為SKA治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤提供解剖學(xué)參考依據(jù)。 方法： 1 骨性頭顱測(cè)量：10例成人骨性頭顱。用直尺、游標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)、角規(guī)、量角器(精確度0.1°)等分別測(cè)量額骨顴突與同側(cè)和對(duì)側(cè)前后床突的距離和角度。 2 尸體頭顱灌注：10例無(wú)顱腦疾病、福爾馬林固定的成人尸體

2、頭顱。首先將尸體頭顱于30％的雙氧水中浸泡2-4天，沖凈后置于66％的酒精溶液中待用。解剖時(shí)先暴露雙側(cè)頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及頸靜脈，解剖長(zhǎng)度以2-3cm為宜。接著插管，椎動(dòng)脈用留置針，頸總動(dòng)脈及頸靜脈用一次性吸痰管，插好后用絲線(xiàn)固定，并可用周?chē)∪饨M織包裹加固。然后用自來(lái)水沖洗，此步驟是為了去除殘留在血管內(nèi)壁的血凝塊。沖洗的第二部就是要檢查頸部斷面漏液的血管，邊沖洗邊結(jié)扎這些血管以防灌注液外滲。最后灌注，在成品乳膠中加入少許氨水，通過(guò)50m

3、l注射器對(duì)動(dòng)脈和靜脈分別進(jìn)行灌注。灌注時(shí)，夾閉所有血管，僅留要灌注的血管。使用50ml注射器向血管內(nèi)注入乳膠，需要使用相當(dāng)大的力氣以便顏料能進(jìn)入遠(yuǎn)端血管網(wǎng)。感覺(jué)阻力較大時(shí)松開(kāi)另一側(cè)相對(duì)應(yīng)的血管繼續(xù)灌注，見(jiàn)有顏料流出后夾閉此管。記住動(dòng)脈用紅色，靜脈用藍(lán)色。灌注后勿立即進(jìn)行解剖，于陰涼通風(fēng)處擱置2-3天后，再浸泡于66％的酒精內(nèi)備用。 3 尸體頭顱顯微解剖：頭架固定尸體頭顱向開(kāi)顱對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)20°-40°，頭部后仰20°。確定好額部解

4、剖標(biāo)志(眶緣、眶上孔、額骨顴突、顳上線(xiàn)、顴弓)后，標(biāo)出入路切口。切口起于眶上孔外側(cè)，在眉內(nèi)沿眶上緣向外側(cè)切開(kāi)，止于額骨顴突前的眼眉外側(cè)緣。向上分離皮瓣，暴露眼輪匝肌、額肌及顳肌，注意保護(hù)眶上神經(jīng)及血管。向外側(cè)平行眶緣依次切開(kāi)額肌、顳筋膜及顳肌。額肌用縫線(xiàn)向上牽拉，顳肌向外側(cè)牽拉暴露額骨顴突，眼輪匝肌向下推至眶緣并用縫線(xiàn)固定。緊靠額骨顴突后方鉆孔，朝向額底方向，勿進(jìn)入眼眶。用銑刀沿眶上緣由外向內(nèi)切開(kāi)額骨，內(nèi)達(dá)眶上孔外側(cè)，然后向上銑一半月形

5、骨瓣，高1.0-2.0cm，寬1.5-3.0cm。骨瓣形成后，磨除眶上緣內(nèi)層骨質(zhì)及前顱底的骨性突起。半月形剪開(kāi)硬膜，基底朝向顱底，縫線(xiàn)向下固定。打開(kāi)硬膜，置好顯微鏡。手術(shù)顯微鏡下沿蝶骨小翼后緣向內(nèi)側(cè)分離到達(dá)同側(cè)前床突，切斷額葉底面與硬膜之間的蛛網(wǎng)膜小梁及少量橋靜脈，額葉靠重力作用自然下沉形成充足的觀(guān)察操作空間。打開(kāi)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)池，于第2間隙(頸內(nèi)動(dòng)脈一視神經(jīng)間隙)、第3間隙(頸內(nèi)動(dòng)脈一動(dòng)眼神經(jīng)間隙)內(nèi)觀(guān)察頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、動(dòng)眼

6、神經(jīng)(OMN)、后交通動(dòng)脈(PCoA)、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)的顯露情況及相互關(guān)系；沿頸內(nèi)動(dòng)脈池打開(kāi)側(cè)裂池，觀(guān)察大腦中動(dòng)脈及其穿支動(dòng)脈的顯露情況；打開(kāi)視交叉池，于第1間隙(視交叉間隙)內(nèi)觀(guān)察鞍膈、垂體柄及對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的顯露情況；打開(kāi)終板池，于第4間隙(終板一視交叉間隙)內(nèi)觀(guān)察大腦前動(dòng)脈(ACA)A1、A2、前交通動(dòng)脈(ACoA)、Heubner返動(dòng)脈的顯露情況。對(duì)SKA中Willis環(huán)前循環(huán)左、右、上三個(gè)方向上所能達(dá)到的最大范圍進(jìn)行觀(guān)

7、察并記錄。測(cè)量額骨顴突與雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部的距離。顯微鏡下觀(guān)察大腦前動(dòng)脈A1段和前交通動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈的顯露情況，記錄穿支動(dòng)脈的起源及數(shù)目；觀(guān)察并記錄Heubner返動(dòng)脈的變異情況。 結(jié)果： 1 骨性解剖數(shù)據(jù)：額骨顴突與同側(cè)前后床突的距離：5.92±0.25cm,6.93±0.29cm；額骨顴突與對(duì)側(cè)前后床突的距離：7.41±0.29cm,7.49±0.29cm；額骨顴突與同側(cè)前后床突的角度：34.65±2.53°，33.

8、87±2.53°；額骨顴突與對(duì)側(cè)前后床突的角度：50.69±2.63°，43.99±2.57°。 2 顱底顯微解剖：SKA中Willis環(huán)前循環(huán)的顯露范圍：顯微鏡下可看到雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、后交通動(dòng)脈(PCoA)、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)A1和A2、前交通動(dòng)脈(ACoA)、Heubner返動(dòng)脈及同側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)M1和M2；除此之外，還可看到額葉基底部、側(cè)裂內(nèi)側(cè)份、前床突、嗅溝、嗅束、雙側(cè)視神經(jīng)、

9、視交叉、動(dòng)眼神經(jīng)、垂體柄、鞍膈、鞍背和后床突。對(duì)Willis環(huán)前循環(huán)左、右、上三個(gè)方向上所能達(dá)到的最大范圍進(jìn)行測(cè)量：外側(cè)，同側(cè)大腦中動(dòng)脈的最遠(yuǎn)顯露點(diǎn)距同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部的距離為1.88±0.26cm；內(nèi)側(cè)，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可顯露的最大長(zhǎng)度為0.77±0.15cm；上方，前交通動(dòng)脈復(fù)合體最高顯露點(diǎn)距前顱底平面為0.66±0.17cm。額骨顴突與雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部的距離：同側(cè)，6.40±0.24cm；對(duì)側(cè)，7.70±0.24cm。 S

10、KA中Willis環(huán)前循環(huán)各穿支動(dòng)脈的顯露：顯微鏡下大腦前動(dòng)脈A1段和前交通動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈及Heubner返動(dòng)脈清晰可見(jiàn)。大腦前動(dòng)脈A1段的穿支動(dòng)脈數(shù)6.35±2.18支(3-11支)，71.7％起源于A1外側(cè)壁，28.3％起源于A1內(nèi)側(cè)壁。前交通動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈數(shù)3.10±1.20支(1-5支)，多起源于其后壁和下壁，前壁未發(fā)現(xiàn)穿支動(dòng)脈。Heubner返動(dòng)脈平均1.20±0.62支(0-3支)，多數(shù)源于大腦前動(dòng)脈外側(cè)壁，45.8％位于前

11、交通動(dòng)脈水平，20.8％位于A1，33.3％位于A2。其中僅有一例左側(cè)有三支Heubner返動(dòng)脈，發(fā)自A1，而另一側(cè)該動(dòng)脈缺失；還有一例雙側(cè)均有兩支Heubner返動(dòng)脈，均發(fā)自前交通動(dòng)脈水平。 結(jié)論：1 眶上孔、額骨顴突、前床突、視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段是眶上鎖孔入路的解剖標(biāo)志；解剖數(shù)據(jù)對(duì)于選擇手術(shù)器械的長(zhǎng)度具有參考價(jià)值。 2 眶上鎖孔入路對(duì)于Willis環(huán)前循環(huán)及其穿支動(dòng)脈顯露良好，適用于Willis環(huán)前循環(huán)部位的動(dòng)