局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌的微創(chuàng)外科治療和鼻咽、咽旁插植后裝治療的初步研究.pdf

1、背景： 鼻咽癌首選放射治療，但是經(jīng)過根治性放療后，仍約有10﹪的鼻咽癌患者出現(xiàn)單純鼻咽殘留、復(fù)發(fā)。這些局部殘留復(fù)發(fā)患者的治療是相當(dāng)棘手的，有效的救援治療手段有放射治療和手術(shù)治療，但只能提高局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌患者。 目前最常采用的救援治療是放射治療，并且大多采用常規(guī)外照射。但常規(guī)外照射治療效果較差且后遺癥嚴(yán)重，5年生存率僅9﹪～25﹪，嚴(yán)重放射后遺癥發(fā)生率高達(dá)30﹪，例如：顳葉壞死，顱神經(jīng)麻痹，放射性脊髓炎，嚴(yán)重的張口

2、困難和垂體功能低下等等，治療相關(guān)死亡達(dá)9﹪。調(diào)強、立體定向放射外科以及后裝治療都能夠通過減少正常組織受照劑量來減輕這些后遺癥，其中，后裝治療能夠在鼻咽腔形成高劑量區(qū)，同時在腔外劑量迅速衰減，最大程度上減少了腦干、脊髓等正常組織器官的照射劑量，對于治療局限于鼻咽腔內(nèi)的病灶具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢。目前常規(guī)鼻咽癌后裝治療技術(shù)存在施源器定位不準(zhǔn)、重復(fù)性差以及咽旁劑量偏低等問題。 手術(shù)治療直接切除了放療抗拒的病灶，而且沒有放射性損傷，被視為

3、局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌的首選治療方法。臨床實踐證實了救援手術(shù)在療效不低于救援放療的前提下，能讓患者獲得更優(yōu)越的生存質(zhì)量。但由于鼻咽位置深在，周圍為骨質(zhì)和重要器官所包繞，常規(guī)開放式手術(shù)進(jìn)路必須切除這些組織結(jié)構(gòu)來暴露鼻咽，因而存在創(chuàng)傷大、暴露欠清、難以按腫瘤外科原則進(jìn)行整塊切除和創(chuàng)面不易修復(fù)等問題，制約著手術(shù)治療的推廣應(yīng)用。另外，無論是救援放療還是救援手術(shù)治療，都面臨一個基本問題：復(fù)發(fā)鼻咽癌的微浸潤病灶范圍有多大?這將直接決定放療CTV和手

4、術(shù)安全切緣范圍的界定。目前這個范圍的界定是通過臨床經(jīng)驗來決定的，缺乏病理學(xué)研究的直接證據(jù)，因而存在較大的差異和爭議。 目的： 1、通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除+中鼻甲粘膜瓣修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用研究，探索一種可以解決常規(guī)開放式救援手術(shù)創(chuàng)傷大、暴露欠清、難以按腫瘤外科原則進(jìn)行整塊切除和手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)難等問題的術(shù)式。并且通過與救援性調(diào)強放療并發(fā)癥、療效和生存質(zhì)量的比較，評價經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)的功效。 2、利用鼻咽切除術(shù)的大體標(biāo)本進(jìn)行

5、病理研究，直接測量出局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌微浸潤病灶的范圍，并結(jié)合手術(shù)治療的臨床隨訪資料，制定出局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌最佳安全切緣，為放療CTV的劃定提供參考數(shù)據(jù)。 3、通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽、咽旁插植后裝治療研究，摸索出一種能解決常規(guī)鼻咽癌后裝治療施源器定位不準(zhǔn)、重復(fù)性差以及咽旁劑量偏低等問題的理想近距離治療方法。 材料與方法： 第一部分局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌微創(chuàng)外科治療及其安全切緣的初步研究第一章局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻

6、咽癌的微創(chuàng)外科治療選擇23例局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌患者進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)，將鼻咽腫瘤及其足夠的安全邊緣進(jìn)行連續(xù)、整塊切除，并選擇部分病人進(jìn)行一期帶血管中鼻甲粘膜瓣修復(fù)術(shù)，記錄手術(shù)時間、出血量、住院日期、傷口愈合時間等等。術(shù)后隨訪，觀察手術(shù)并發(fā)癥和療效等。 第二章微創(chuàng)外科治療與調(diào)強放療的對比研究選擇23例接受救援性調(diào)強的局限性復(fù)發(fā)鼻咽癌患者與接受前述救援手術(shù)的患者進(jìn)行對比研究，記錄兩組的并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，并使用E

7、ORTC-QLQ-C30(中文版3.0)和EORTC-QLQ-H&N35生活質(zhì)量問卷表進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查。第三章局限性復(fù)發(fā)鼻咽癌微浸潤灶病理學(xué)研究選擇15例局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌、1例鼻咽腺癌和1例鼻咽漿細(xì)胞瘤患者的完整大體手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)病理切片和常規(guī)HE染色，在光學(xué)顯微鏡下測量大體腫瘤朝四周和深部不同方向上微小浸潤的最大距離。此外，結(jié)合救援手術(shù)的隨訪資料，分析術(shù)后復(fù)發(fā)與切緣距離的關(guān)系。 第二部分經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽、咽旁插植后裝治療研

8、究選擇外照射后仍有鼻咽粘膜下腫瘤殘留超過1cm或/和咽旁浸潤但侵犯范圍較局限的初治和復(fù)發(fā)鼻咽癌患者25例，在鼻竇內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔進(jìn)行鼻咽及咽旁施源器插植術(shù)，術(shù)后利用PLATO三維后裝治療計劃系統(tǒng)和NuclectronMicroselectron<'192>Ir高劑量率后裝治療機進(jìn)行計劃設(shè)計和組織間近距離治療，測量治療前后施源器植入的深度，并觀察近距離治療的近期療效及并發(fā)癥。 結(jié)果： 第一部分局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌微創(chuàng)外

9、科治療及其安全切緣的初步研究第一章局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌的微創(chuàng)外科治療全部手術(shù)在鼻竇內(nèi)窺鏡下完成，中位手術(shù)時間243min(180～425min)，平均出血量146ml(50～400m1)，中位住院時間5天(3～14天)。22例整塊切除，1例因腫瘤侵犯咽旁較深而作分塊切除且切緣陽性，均未作術(shù)后放療。術(shù)后分泌性中耳炎5例，無其他手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡。一程放療后手術(shù)者鼻咽上皮化時間為8～12周。經(jīng)過3～30個月(中位12個月)的隨訪，隨

10、訪率100﹪，1例術(shù)后殘留，3例原位復(fù)發(fā)，無頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無死亡。1年總生存率100﹪，無局部復(fù)發(fā)生存率84.61﹪。 第二章微創(chuàng)外科治療與調(diào)強放療的對比研究調(diào)強組后遺癥及療效：經(jīng)過1～69個月(中位29個月)的隨訪，隨訪率87﹪，鼻咽壞死和／或出血7例，放射性腦病和/或顱神經(jīng)損傷8例，治療相關(guān)死亡4例。局部復(fù)發(fā)2例，區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移各1例。1年總生存率82.56﹪，無局部復(fù)發(fā)生存率88.28﹪。手術(shù)治療組后遺癥及療效同第一

11、章。 46例患者中只有35例接受了調(diào)查，其中手術(shù)組20例，調(diào)強組15例。兩組在總體生存質(zhì)量評估中均顯示良好的狀態(tài)，平均分值分別為：67.8～和57.2～83.1(p=0.016)。相對于調(diào)強組患者，手術(shù)組患者在體能、行為(角色)能力、認(rèn)知能力和總體生存質(zhì)量等方面的狀態(tài)更為優(yōu)越，在疲勞、疼痛、失眠和食欲減退等癥狀方面更為輕微(p<0.05)。此外，調(diào)強組在吞咽功能體能、牙齒健康、張口和口干等方面癥狀比較重(p<0.05)。但兩組患

12、者都面臨經(jīng)濟困難和粘痰等問題(分值均大于20，p>0.5)第三章局限性殘留、復(fù)發(fā)鼻咽癌微浸潤灶病理學(xué)研究共觀察病理玻片1375張，其中復(fù)發(fā)鼻咽癌病理切片1015張，鼻咽腺癌和髓外漿細(xì)胞瘤各160張。微浸潤測定的結(jié)果顯示局限性復(fù)發(fā)鼻咽癌微浸潤范圍比較局限，顯微鏡下通常不超過1mm。而且遠(yuǎn)離大體腫瘤的解剖區(qū)域未發(fā)現(xiàn)微浸潤病灶，臨近大體腫瘤的解剖區(qū)域有可能發(fā)現(xiàn)癌巢。手術(shù)前后MR對比測量顯示：3例復(fù)發(fā)病例復(fù)發(fā)位置的手術(shù)切緣均不足2～3mm，而粘

13、膜面切緣大于10mm和鼻咽后壁深面方向大于5～7mm的方向上未出現(xiàn)復(fù)腫瘤發(fā)。 第二部分經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽、咽旁插植后裝治療研究結(jié)果施源器均成功將準(zhǔn)確插入腫瘤區(qū)，插植位置100﹪合格。插和拔施源器時粘膜下植入深度分別為(9.59±2.72)m和(9.43±2.30)m，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.23，p>0.05))；漂移長度為(0.75±0.75)m。隨訪3～18個月(中位6個月)，隨訪率100﹪，無大出血、感染等手術(shù)并發(fā)癥，無腭穿孔、鼻

14、咽壞死等嚴(yán)重后裝放療并發(fā)癥，3例鼻甲粘連，經(jīng)分解后完全緩解。治療后3個月內(nèi)腫瘤全消失，無腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 結(jié)論： 1、經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除及帶血管中鼻甲粘膜瓣修復(fù)術(shù)能夠按腫瘤外科原則對鼻咽癌局限性殘留、復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行連續(xù)、整塊切除，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)快，并發(fā)癥少，近期療效滿意。與救援性調(diào)強放射治療相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡外科治療的近期療效與其相仿，但治療相關(guān)后遺癥輕，并能讓患者獲得更優(yōu)的生存質(zhì)量。 2、局限性復(fù)發(fā)鼻咽癌微浸潤病