系統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌治療的影響.pdf

1、鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國南方最常見的惡性腫瘤之一，年發(fā)病率約10～25/10萬人口，占該地區(qū)頭頸部惡性腫瘤的70％以上。其中，又以廣東省發(fā)病率最高，故有“廣東瘤”之稱。放射治療是目前最有效的治療手段，5年總生存率40％～70％左右。綜合化療可改善中晚期患者的治療效果，提高局部區(qū)域控制率，并且降低腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度也有所增加，導(dǎo)致部分患者生活質(zhì)量下降、不同程度的體重減輕甚至

2、營養(yǎng)不良。 腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高。根據(jù)惡性腫瘤發(fā)生部位和臨床分期的不同，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為31％～87％[9]。腫瘤患者的營養(yǎng)需求要高于正常人推薦量，包括日?；緺I養(yǎng)需要和因腫瘤生長、感染、貧血以及治療所需增加的營養(yǎng)需要。而患者往往又因?yàn)閰捠?、偏食忌口、心理因素、手術(shù)、放化療反應(yīng)等原因?qū)е聰z入進(jìn)一步不足。頭頸部腫瘤由于其治療的特殊性，口腔、咽喉、腮腺等都在放射野內(nèi)，口干癥和口腔黏膜炎是最常見的不良反應(yīng)，聯(lián)合化療毒副反應(yīng)增加，

3、使進(jìn)食及吸收明顯減少。Unsal等[10]采用主觀綜合評定法（Subiective Global Assessment，SGA）對頭頸部腫瘤患者放療后營養(yǎng)狀況的研究中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)88％。Beaver[11]等研究發(fā)現(xiàn)60％的頭頸部腫瘤患者放療后體重顯著下降。有研究報(bào)道[8]鼻咽癌同步放化療組與單純放療組比較，3-4度不良反應(yīng)顯著提高，急性粘膜炎發(fā)生率提高了13％，胃腸道反應(yīng)增加12％，血液毒性發(fā)生率增加了14.8％，體重下降

4、超過10％的比例增加了23.6％。 營養(yǎng)是人體生長發(fā)育組織修復(fù)和維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是患者得以康復(fù)不可缺少的條件之一。近年來發(fā)現(xiàn)[12-14]，營養(yǎng)不良可引起免疫功能下降，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致死亡率的升高和康復(fù)期、住院時(shí)間的延長，影響疾病的治療方案和預(yù)后。對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行研究分析并加以調(diào)理日益受到醫(yī)患雙方的重視。營養(yǎng)物質(zhì)的攝入是否會(huì)潛在性刺激腫瘤生長，這是臨床醫(yī)師普遍關(guān)心的問題。實(shí)際上，腫瘤細(xì)胞獲取營養(yǎng)的

5、能力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于機(jī)體正常細(xì)胞獲取營養(yǎng)的能力，即使我們不供給患者營養(yǎng)底物，腫瘤仍能與宿主競爭有限的營養(yǎng)物質(zhì)，獲取足夠的營養(yǎng)，從而滿足其自身的生長需要。腫瘤患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝人受限制，對宿主機(jī)體產(chǎn)生的危害要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抑制腫瘤生長的益處。大量研究發(fā)現(xiàn)[15～19]，接受過營養(yǎng)支持治療的患者腫瘤細(xì)胞的S期和增殖期百分率明顯增高，細(xì)胞凋亡率下降，刺激了腫瘤的生長和增殖，但同時(shí)行化療，則有利于發(fā)揮周期特異性化療藥物的作用增加療效，營養(yǎng)+化療組的療效明顯高

6、于單純化療組[20～24]。同時(shí)，也有研究認(rèn)為[25]，營養(yǎng)支持治療，尤其是加用了特殊營養(yǎng)制劑如谷氨酰胺、精氨酸、蛋氨酸、ω-3脂肪酸的營養(yǎng)支持治療既可以達(dá)到抑制腫瘤生長的目的，又可以達(dá)到改善患者營養(yǎng)狀況的目的。 目前，在臨床腫瘤的治療中，部分營養(yǎng)不良的腫瘤患者不能完全獲得營養(yǎng)支持，對營養(yǎng)狀況的評估監(jiān)測、營養(yǎng)支持治療的最佳時(shí)機(jī)選擇及持續(xù)時(shí)間存在不足或欠缺。在放化療不良反應(yīng)出現(xiàn)的初期，許多患者僅表現(xiàn)有不易察覺的攝入減少和隱約可感的

7、體力不支。因這類患者營養(yǎng)不良的癥狀、體征不明顯，常常會(huì)被臨床醫(yī)師和患者本人所忽視，而早期得不到治療。患者通常在饑餓及營養(yǎng)不良的情況下，反復(fù)多次地進(jìn)行化療、放療等。多數(shù)情況下，當(dāng)患者因嚴(yán)重的體力不支、生化指標(biāo)下降或?qū)Ψ呕煹哪褪苄越档蜁r(shí)，才開始實(shí)施營養(yǎng)支持治療，但此時(shí)可能已喪失營養(yǎng)支持治療的最佳時(shí)機(jī)，營養(yǎng)不良不易恢復(fù)。 在鼻咽癌治療的開始及過程中，對營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估監(jiān)測，盡早開展系統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)，是否能減輕患者治療的不良反應(yīng)，改善生

8、活質(zhì)量，促進(jìn)愈合，并且不影響或提高療效。目前，未見有這方面的研究報(bào)道。 本課題研究之一通過回顧性分析，了解目前腫瘤治療中臨床對營養(yǎng)狀況評估監(jiān)測及治療情況，初步探討營養(yǎng)狀況對鼻咽癌療效及預(yù)后的影響；研究之二進(jìn)行前瞻性研究，探討系統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者放化療不良反應(yīng)、生活質(zhì)量、治療效果及預(yù)后的影響，為腫瘤治療期間實(shí)行營養(yǎng)干預(yù)提供臨床依據(jù)。 [目的] 通過對病例資料回顧性分析，了解目前鼻咽癌放化療中對患者整體的營養(yǎng)評

9、估監(jiān)測及治療情況，初步探討營養(yǎng)狀況對不同期別鼻咽癌療效及預(yù)后的影響；并進(jìn)行前瞻性研究，探討系統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者放化療毒副反應(yīng)、生活質(zhì)量、治療效果及預(yù)后的影響，為腫瘤治療期間實(shí)行營養(yǎng)干預(yù)提供臨床依據(jù)。 [方法] 1收集我院2003年10月至2005年10月收治的初治無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者298例病歷資料，了解腫瘤治療中臨床對體重變化、營養(yǎng)狀況評估監(jiān)測及治療情況。對符合下列條件：年齡≤60歲，無明顯心、肺、肝、腎功能障礙

10、，無嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾病且資料完整的191例鼻咽癌患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療期間營養(yǎng)狀況分為2組（對照組和營養(yǎng)不良組），采用單因素和多因素方法分析營養(yǎng)狀況與Ⅰ-Ⅱ期、Ⅲ一Ⅳa期鼻咽癌患者3年生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和無局部復(fù)發(fā)生存率的關(guān)系。 2對我科2005年12月至2006年9月收治的符合以下入組條件：（1）經(jīng)病理確診為鼻咽未分化型非角化性癌（WHO分型）的初治患者；（2）年齡20～65歲；（3）CT、胸部X線、B超、骨E

11、CT掃描等檢查證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）肝、腎功能正常，無明顯心、肺功能障礙，無嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾?。海?）KPS評分≥70分，ECOG≤2級，共60例鼻咽癌患者進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為營養(yǎng)組（放化療+營養(yǎng)干預(yù)）30例和對照組（單純放化療）30例，探討系統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、放化療不良反應(yīng)、治療效果及預(yù)后的影響。 3應(yīng)用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；等級資料采用非參

12、數(shù)檢驗(yàn)；定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析；用壽命表法計(jì)算生存率，Kaplan-Meier法比較生存情況，進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行預(yù)后的多因素分析。所有統(tǒng)計(jì)分析均以P<0.05（雙側(cè)）認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 [結(jié)果] 1.回顧性分析; 1.1,298例鼻咽癌病歷資料中，高達(dá)93.3％的病歷中缺乏患者飲食鑷入量及營養(yǎng)相關(guān)記錄；僅73.2％的病歷中有完整每周體重記錄或近期

13、體重變化的記錄；43％的患者曾行營養(yǎng)支持治療，包括維生素類藥物治療，其中18.1％曾給予脂肪乳和或氨基酸類靜脈營養(yǎng)治療，多見于高齡、重度放化療反應(yīng)進(jìn)食明顯減少者，且治療時(shí)間≤7天，未見口服腸內(nèi)營養(yǎng)素記錄。鼻咽癌患者治療期間營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，占49.7％（95/191）。 1.2,單因素分析顯示Ⅰ-Ⅱ期和Ⅲ一Ⅳ期鼻咽癌患者的3年生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率及無局部復(fù)發(fā)生存率，營養(yǎng)不良組均低于對照組，其中Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者的3年生存

14、率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示營養(yǎng)狀況是Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者總生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素。 2.前瞻性研究; 治療后兩組放化療計(jì)劃完成情況、營養(yǎng)不良發(fā)生率、體重下降程度、生活質(zhì)量評分、血清白蛋白（Serum Albumin，sALB）濃度、放射性損傷和血液學(xué)毒性比較，營養(yǎng)組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的2年總生存率和無瘤生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)

15、差異（P>0.05）。 [結(jié)論] 鼻咽癌患者治療期間營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，是影響治療及預(yù)后的不良因素之一。目前，在臨床腫瘤的治療中，缺乏對營養(yǎng)狀況的評估監(jiān)測，營養(yǎng)支持治療的最佳時(shí)機(jī)選擇及持續(xù)時(shí)間存在不足或欠缺。放化療期間行營養(yǎng)支持治療是有效的、安全的。我們認(rèn)為合理的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)作為總的治療計(jì)劃中的重要部分。早期系統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)可有效地改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，保持良好的體力及功能狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力、抗癌能力