鼻咽癌整理

1、,,,,,,現(xiàn)病史,一般資料,,入院時(shí)間,主訴,性別：男,姓名：甘世洋,年齡：33歲,2011年5月28日入院診斷左鼻腔惡性腫瘤,確診左鼻腔惡性腫瘤10天,入院評估,2011-05-28 患者2011-05-12因左鼻塞伴出血1月余住皖南醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院,予抗炎止學(xué)血后鼻出血停止,2011-05-18在該院活檢,病理示左鼻竇間葉源性惡性腫瘤,近數(shù)日,患者出現(xiàn)頭痛伴呃逆,考慮腫瘤壓迫神經(jīng),在該院經(jīng)脫水對癥處理緩解后建議行手術(shù)加放化

2、療治療,今回本院,門診以左鼻竇間葉源性惡性腫瘤,鼻咽癌放化療后收住.近一周,患者食欲一般,無明顯發(fā)熱咳嗽,無惡心嘔吐,大小便基本正常.2005年前曾有鼻咽癌病史,曾行放化療,具體不詳.,入院評估,2011-05-28（入院當(dāng)日） T:36.1 P:80次∕分 R:20次∕分 BR:110∕80mmHg查體:神清,精神一般,淺表淋巴結(jié)未及腫大,唇無紫紺,頸軟,氣管居中,雙肺呼吸音清,未及羅音,腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未及,

3、肝腎區(qū)叩擊痛陰性,腸鳴音正常,雙下肢無壓陷性浮腫,克.布氏征陰性.輔檢:2011-05-18皖醫(yī)附院活檢病理示:左鼻腔鼻竇間葉源性惡性腫瘤,瘤細(xì)胞異常明顯,部分區(qū)域呈軟骨分化,未見腫瘤性骨樣基質(zhì),綜合考慮,傾向軟骨肉瘤II-III級.,診斷依據(jù)與鑒別診斷,診斷依據(jù):即往病史及病理.鑒別診斷:診斷已經(jīng)明確,無需鑒別.,你知道嗎？？？,鼻咽癌好發(fā)于哪些地區(qū)？鼻咽癌與哪種病毒感染有關(guān)？病理分型哪類最常見？什么是最有效的治療手段？,鼻

4、咽癌,鼻咽癌是我國高發(fā)腫瘤之一，尤以廣東、廣西、湖南、福建更為多發(fā)。男女之比為3：1，多在40~50高發(fā)。病理上以低分化鱗癌多見。鼻咽癌易廣泛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，并可通過淋巴液轉(zhuǎn)移到頸部，通過血流轉(zhuǎn)移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易被患者忽略或被醫(yī)生誤診。放射治療是目前最有效的治療手段。放療后5年生存率為34%~53%，早期病變可60%~80%。,概述,1、高發(fā)地區(qū)：廣東（四會市）37/10萬2、性 別：

5、男 > 女3、年 齡：40－50歲,廣東癌,病因與發(fā)病機(jī)制：,1、遺傳因素：種族易感性：黃種人居多 家族聚集性2、病毒因素： EB病毒3、環(huán)境因素：,,亞硝胺鹽、多環(huán)烴類、鎳,治療原則,以放療為主。配合化療、中醫(yī)藥、免疫及手術(shù)治療,護(hù)理評估：,健 康 史,癥狀與體征,社會心理因素,輔助檢查,,,,癥狀,1、回吸性涕血 ：早期可有出血癥狀，表現(xiàn)為吸鼻后

6、痰中帶血，或擤鼻時(shí)涕中帶血，早期痰中或涕中僅有少量血絲，時(shí)有時(shí)無。晚期出血較多可有鼻血。 2、耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感 ：鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時(shí)，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎，單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感等，是早期鼻咽癌癥狀。 3、頭痛 ：為常見癥狀，占68.6%，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，早期頭痛部位不固定間歇性，晚期則為持續(xù)性偏頭痛，部位固定。,癥狀,4、復(fù)視 ：由于腫瘤

7、侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影。滑車神經(jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視5、面麻 ：指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。6、鼻塞：腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞，腫瘤較小時(shí)鼻塞較輕，隨著腫瘤長大鼻塞加重，多為單側(cè)性鼻塞；若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞。7、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀 ：容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)，其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀，有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床

8、表現(xiàn)，這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴(kuò)展有關(guān)。,癥狀,8、舌肌萎縮和伸舌偏斜 ：鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮。 9、眼瞼下垂、眼球固定 、視力減退或消失 10、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ：鼻咽癌的遠(yuǎn)處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一，常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝等多器官。11、伴發(fā)皮肌炎 ：也可與鼻咽癌伴發(fā)，故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀均應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部。

9、 12、停經(jīng) ：作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見。,,,,檢查：腫物好發(fā)于鼻咽頂、鼻咽后壁或咽隱窩，呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。頸部可及淋巴腫大。發(fā)現(xiàn)腫物，應(yīng)進(jìn)行活檢、鼻咽部CT、EB病毒血清學(xué)檢查。,社會及心理因素：,1、早期癥狀：頸部腫塊、涕中帶血、頭痛等2、腫 瘤：恐懼心理輔助檢查：1、纖維鼻咽鏡檢查2、CT掃描3、EB病毒抗體測定4、活檢,護(hù)理診斷：,1、焦慮、恐 懼 ：與知識缺乏有關(guān)。2、急性疼痛：與頭痛 侵

10、犯顱N有關(guān)3、鼻咽出血：與腫瘤提潤、血管脆性增高、用力等有關(guān)4、 口腔粘膜改變：與放療和化療有關(guān)5、皮膚完整性受損：與放射線和化療藥物有關(guān),護(hù)理措施,1．酌情講解有關(guān)知識，采取疏導(dǎo)措施，指導(dǎo)放松、分散注意，動員各方力量關(guān)心支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 2．協(xié)助醫(yī)師止血，同時(shí)給予止血?jiǎng)⒆龊幂斞獪?zhǔn)備。 3．嚴(yán)重頭痛者給予鎮(zhèn)靜止痛劑。 4．行放療或化療者，觀察其不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。鼓勵(lì)病人完成正規(guī)療程。,鼻咽癌放療的副作用

11、及并發(fā)癥,1．急性放射性口腔黏膜反應(yīng)2、急性皮膚放射反應(yīng)3、放療后張口困難,急性放射性口腔黏膜反應(yīng),放射性口腔黏膜炎是頭頸部腫瘤放射治療過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。較常見，多在放療后兩到三周出現(xiàn)，隨著放射治療劑量增加而加重，發(fā)生率100%。輕者口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫。表現(xiàn)為幾千咽痛、吞咽不適等癥狀。重者口腔黏膜出現(xiàn)白膜反應(yīng)，甚至潰瘍和滲血，病人表現(xiàn)為煩躁不安、口咽疼痛、聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀，部分病人合并有不同程度的低熱和呼吸

12、困難，少數(shù)病人因吞咽疼痛而不能進(jìn)食，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良。,射性口腔黏膜炎的分級,衛(wèi)生部規(guī)定的急性放射性口腔黏膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)分為4度。 I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑Ⅱ度：中度疼痛，能進(jìn)食流質(zhì)，片狀黏膜 炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進(jìn)食，黏膜潰瘍、出血、壞死。,放射性口腔黏膜炎的預(yù)防,1、保持口腔清潔：漱口、刷牙。病人在飯后或放療前每日漱口5~6次。用軟毛

13、刷刷牙，以免損傷口腔黏膜。2、飲食：放療后病人可出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐等，根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況而制定膳食，給予高熱量、高蛋白、高營養(yǎng)、富含維生素的飲食。多吃新鮮蔬菜和水果，食物宜軟容易消化，避免堅(jiān)硬及刺激性食物損傷口腔黏膜。,放射性口腔黏膜炎的治療護(hù)理措施,I度口腔炎:加強(qiáng)漱口，超聲霧化吸入，指導(dǎo)病人做張口運(yùn)動，預(yù)防張口困難，減少厭氧菌感染的機(jī)會。Ⅱ度口腔炎：除常規(guī)漱口外，口腔潰瘍用金喉健噴霧局部用藥，霧化吸入液中加入地塞米松，定期做

14、口腔黏膜咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)結(jié)果更換漱口水及霧化液。避免刺激性食物，進(jìn)食微溫（37℃）軟食和飲料，且少量多餐，督促病人堅(jiān)持張開運(yùn)動。,放射性口腔黏膜炎的治療護(hù)理措施,Ⅲ度口腔炎：在Ⅱ度口腔炎護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)。停止使用牙刷，疼痛重者飯前及睡前用地卡因含淑，此時(shí)病人口咽部分泌物增多且比較粘稠不易排出，霧化吸入液中加入糜蛋白酶稀釋痰液。給予流質(zhì)飲食或者半流質(zhì)飲食，必要時(shí)使用吸管避免口腔黏膜進(jìn)一步損傷。潰瘍嚴(yán)重者預(yù)防性應(yīng)用抗生

15、素，疼痛重者適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。囑病人注意休息及保暖，預(yù)防感冒。此期容易引起張口困難及加重感染，鼓勵(lì)病人多做練習(xí)。,放射性口腔黏膜炎的治療護(hù)理措施,IV度口腔炎：臨床上較少出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)暫停放療并及時(shí)對癥處理。,放射性口腔黏膜炎的治療護(hù)理措施,出院指導(dǎo)：囑病人出院后繼續(xù)堅(jiān)持漱口軟毛刷刷牙定期復(fù)查2~3年內(nèi)杜絕拔牙，以防止放療后導(dǎo)致上下頜骨壞死,急性皮膚放射反應(yīng)-放射性皮炎,放射性皮炎是腫瘤放射治療過程中或結(jié)束時(shí)較為常見的副反

16、應(yīng)。照射野局部皮膚放療后會因毛細(xì)血管擴(kuò)張出現(xiàn)紅斑、進(jìn)而出現(xiàn)色素沉著，小血管內(nèi)微血栓形成導(dǎo)致局部缺氧及繼發(fā)細(xì)胞損傷、死亡，出現(xiàn)脫皮、脫發(fā)、潰瘍、出血、壞死，或因液體潴留而出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍,,急性皮膚放射反應(yīng)-放射性皮炎,放射性皮炎分5度。0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少Ⅱ度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫Ⅲ度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹

17、陷性水腫Ⅳ度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。,放射性皮炎的護(hù)理,1、健康教育根據(jù)患者的不同文化程度，進(jìn)行有關(guān)本病的健康教育。講解鼻咽癌的治療常識，治療過程中應(yīng)配合的事項(xiàng)。幫助患者認(rèn)識放療過程中皮膚可能出現(xiàn)的副反應(yīng)情況，并介紹急性放射性皮炎防護(hù)的知識。,放射性皮炎的護(hù)理,2、飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。忌食酸化飲食，以免增加皮膚敏感性。禁止服用含雌激素的保健品。鼓勵(lì)病人少量多次飲水，以增加排尿量，促進(jìn)放療后

18、產(chǎn)生的毒素排出體外。,放射性皮炎的護(hù)理,3、照射區(qū)皮膚護(hù)理保持局部皮膚的清潔、干燥。避免冷熱的刺激，勿吹風(fēng)，日曬。忌用手瘙癢，禁用肥皂水清洗，避免涂擦刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊。禁止熱敷及做紅外線理療。囑患者照射部位勿與粗糙物接觸，不穿化纖內(nèi)衣及硬領(lǐng)衣服，穿棉質(zhì)無領(lǐng)柔軟上衣,放射性皮炎的護(hù)理,4、急性放射性皮炎發(fā)生后的護(hù)理I度、Ⅱ度皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放療治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失，對于皮膚瘙癢者，囑患者用

19、溫水軟毛巾擦新局部皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚，給予無刺激性軟膏外涂。Ⅲ度和Ⅳ度患者應(yīng)立即終止反射治療。,放療后張口困難,最初表現(xiàn)張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛。如果繼續(xù)發(fā)展則顳頜關(guān)節(jié)活動受限，張口門齒距日漸縮小，嚴(yán)重者甚至牙緊閉進(jìn)食困難。,放療后張口困難的護(hù)理,1、大幅度張口鍛煉：口腔迅速張口，然后閉合，幅度已可以忍受為限。2、局部自我按摩，在顳頜關(guān)節(jié)處做輕柔按摩。3、練習(xí)微笑以運(yùn)動局部肌肉。,出院指導(dǎo),繼續(xù)保持放射野皮膚的清潔干燥