鼻咽癌放療患者的護理

1、,,鼻咽癌放療患者的護理 放療科,目錄,,學習目的,1.了解鼻咽癌的概述、治療方法2.熟悉鼻咽癌的臨床癥狀和放療并發(fā)癥3.掌握RGOT急性反射性損傷

2、分級標準4.掌握鼻咽癌放療的護理要點5.掌握鼻腔大出血的搶救,,概述,鼻咽癌（Nasopharynx cancer NPC）：是指原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤.鼻咽(Nasopharynx)又稱為上咽部或咽的鼻部，位于顱底與軟腭之間，連接鼻腔和口腔，為呼吸的通道,,,考點：咽隱窩是鼻咽癌的好發(fā)部位。,,流行病學,是我國高發(fā)腫瘤之一，尤以廣東、廣西、湖南、福建為多發(fā)男女比例為3:1多在40-50歲以低分化鱗癌為多見,,病因

3、,病因不明確EB病毒感染環(huán)境和飲食遺傳,,,臨床表現(xiàn),,1、涕血：涕中帶血或回吸性血涕，晨起多見2、耳鳴、聽力減退、耳塞：腫瘤壓迫咽鼓管所致，是鼻咽癌早期癥狀3、頭痛：為最常見的癥狀，特點為單側(cè)的持續(xù)性頭痛4、復視：腫瘤侵犯腦神經(jīng)所致,臨床表現(xiàn),,5、面麻：面部皮膚麻木感，痛覺和觸覺減退或消失6、鼻塞：腫瘤堵塞后鼻孔所致7、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀：常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀，也可能是唯一癥狀。淋巴結(jié)質(zhì)硬，活動度差，無壓痛8、其他

4、癥狀：其他遠處轉(zhuǎn)移癥狀,三大體征,,1.鼻咽腫物2.頸部腫塊3.腦神經(jīng)受累的表現(xiàn),治療,,放射治療是目前最有效的治療手段配合化療、免疫治療，極少數(shù)進行手術(shù)放療療效：早期五年生存率達90%以上 晚期五年生存率達50%,放射治療,,放療流程：確定病變范圍和臨床分期↓選擇治療方式↓確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強）↓體位固定→模擬定位機拍片或做CT定位↓定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖

5、像上勾劃靶區(qū)↓制作整體鉛模或多葉準直器參數(shù)↓復位→拍驗證片→驗證↓實際測量并計算處方劑量→放射治療,放療并發(fā)癥,,全身反應(yīng),骨髓抑制,白細胞（WBC）＜1×109∕L（4-10×109），中性粒細胞﹤0.5×109／L（1.8-6.3×109），采取保護性隔離血小板（PLT）﹤50×109／L（100-300109／L）臥床休息，避免做引起出血的動作PLT﹤10&#

6、215;109／L絕對臥床，警惕發(fā)生內(nèi)臟出血血紅蛋白（Hb）﹤60g／L（男：120-160×g／L，女：110-150×g／L）臥床休息，動作緩慢,,放療并發(fā)癥,,局部反應(yīng),,,鼻腔大出血,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,,,,,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,,,,,,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)

7、作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,,,,,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,,,,放療并發(fā)癥,,局部反應(yīng),,,鼻腔大出血,急性放射性口腔黏膜反應(yīng)分級,,放療后2-3周最嚴重 RTOG急性放射損傷分級標準,,,,,,急性放射性口腔黏膜反應(yīng)分級,,放療后2-3周最嚴重 RTOG急性放射損傷分級標準,,,,二、放療護理,,急性放射性

8、口腔黏膜反應(yīng)分級,,放療后2-3周最嚴重 RTOG急性放射損傷分級標準,,,,二、放療護理,,放療并發(fā)癥,,局部反應(yīng),,,鼻腔大出血,放射性損傷,,放射性腮腺損傷放射性中耳炎 放射性下頜關(guān)節(jié)炎 放射性下頜骨骨髓炎放射性垂體功能低下放射性視神經(jīng)損傷放射性腦，脊髓損傷放射性頸部皮膚萎縮與肌肉纖維化,放療并發(fā)癥,,局部反應(yīng),,,鼻腔大出血,鼻腔大出血,原因：1腫瘤晚期，鼻咽部病變廣泛，侵

9、犯顱底、骨質(zhì)破壞、侵及頸內(nèi)動脈；2.放療后腫瘤縮小，瘤組織壞死脫落，周圍組織不能有效修復，導致血管破裂引起大出血；3.多見放療后復發(fā)病例。放療后局部血管硬化，脆性增加，黏膜干燥，腫瘤壞死易形成潰瘍，合并感染致潰瘍加深，最終血管破裂大出血。,,,,搶救要點,鼻咽大出血,協(xié)助病人將頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)血液和血凝塊,通知醫(yī)師,評估出血量，觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)窒息的表現(xiàn)，予吸引器吸出口中血液，立即取頭低足高位，并輕輕

10、拍打病人背部，促使凝血塊的排出,吸氧，必要時行人工呼吸機輔助呼吸,建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入止血藥，補充血容量,,,,,,及時清除及擦干血跡，安撫病人，緩解恐懼心理,記錄出血量，書寫護理記錄，并認真交接班,,,,鼻咽癌放療的護理,放療配合指導飲食指導皮膚護理口腔護理功能鍛煉心理護理出院指導鼻腔大出血護理（結(jié)合案例）,,1.放療配合指導,進放射治療室不能帶入金屬物品如手機、手表、鋼筆等照射時不可移動位置，以免照射在正常組織上

11、。 要始終保持照射野標記清晰，如發(fā)現(xiàn)不清晰，應(yīng)及時請主管醫(yī)師描畫清楚。每周復查血象和肝腎功能等各項檢查，配合護士定期評估放療情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理放療反應(yīng),,2.飲食指導,戒煙戒酒，忌食辛辣刺激食物三高一低、清淡易消化多進食蔬菜水果選用蛋白質(zhì)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物飲水:≥3000ml/天,,3.皮膚護理,保持照射野標記的清晰照射野皮膚忌刺激，勿摩擦選擇寬松柔軟的棉質(zhì)衣物 保持照射野皮膚的清潔干燥避免陽光直射脫皮忌手撕

12、，禁剃毛,,4.口腔護理,放療前要潔齒，拔除齲齒保持口腔清潔衛(wèi)生，勤漱口軟毛刷刷牙口腔黏膜反應(yīng)者使用特殊溶液漱口疼痛時可用含有局麻藥的漱口水漱口,,5.功能鍛煉,,,5.1鼻腔沖洗目的：鼻腔沖洗可降低鼻咽癌放射治療后鼻粘膜放射性損傷，減輕不適感，促進正常粘膜修復，鼻咽癌患者進行規(guī)律的鼻腔沖洗還可以明顯降低鼻咽局部感染的概率。,5.1鼻腔沖洗,先患者取坐位，頭前傾30度，一手托住受水器，張口慢慢呼吸，再而另一手將連接于出水口端

13、塞入一側(cè)鼻腔，與鼻底部平行，沖洗液緩緩流入鼻腔，進入后鼻孔，從另一側(cè)后鼻孔進入對側(cè)鼻腔流出，進入彎盆內(nèi)，不斷進水，將鼻腔內(nèi)鼻痂和鼻涕軟化沖出。每日晨起、睡前或放療前30分鐘，遵醫(yī)囑或用溫開水（最佳推薦）沖洗，每日至少三次，每次用量約1000ml，也可根據(jù)病情酌情增加沖洗次數(shù)及沖洗液的量。,,5.2顳頜關(guān)節(jié)自我按摩,,,目的:預防止顳頜關(guān)節(jié)功能障礙。方法:在顳頜關(guān)節(jié)處作輕柔按摩，以手指指腹按壓，順時針或逆時針進行轉(zhuǎn)動（每日２次，每次3~

14、5分鐘）。,5.3頸部運動,,,目的：有效防治頸部軟組織纖維化。方法：頭頸向左（右）側(cè)彎、低頭（仰頭）、360°旋轉(zhuǎn)，動作速度宜緩慢，幅度不宜過大（重度高血壓及頸椎病者慎做，早晚各一次，以機體最大耐受量為原則，運動過程中出現(xiàn)頭暈?zāi)垦t立即停止）。,5.4張口運動,,,目的：防止顳頜關(guān)節(jié)纖維化導致的張口困難。方法：口唇張至最大時停留5秒再閉合（早、中、晚堅持各100次）。,5.5鼓腮運動,,,目的：預防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組

15、織的纖維化，增加鼓室壓力，減輕耳部并發(fā)癥。方法：口唇閉合，然后鼓氣，使腮部擴展至最大，停5秒后排出氣體。,5.6叩齒運動,,,目的：活動顳頜關(guān)節(jié)；堅固牙齒，鍛煉咀嚼肌。方法：上下齒左右運動及輕輕咬合，如嚼口香糖最后用舌舔牙周3~5圈結(jié)束。,5.7 漱口運動,,,目的：消除齒縫間食物殘渣，達到爽口潔齒和鍛煉牙齦肌肉的目的。方法：每次進食后用溫水（35~40℃）漱口，鼓腮吸吮結(jié)合，充分含漱1~3分鐘。,5.8彈舌運動,,,目的：防止舌

16、頭、口腔黏膜、咀嚼肌退化。方法：微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動，發(fā)出“噠噠”的響聲。,5.9吞咽運動,,,目的：減輕口舌干燥、運動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化而發(fā)生吞咽困難。方法：吞咽運動，使唾液下咽。,5.功能鍛煉,,漱口,搖頭,扣齒,吞咽,彈舌,鼓腮,張口鍛煉,關(guān)節(jié)運動,5.功能鍛煉,,,6.心理護理,悲觀低落情緒 放療反應(yīng) 喪失治療信心講解放療的意義、并發(fā)癥發(fā)生的原因講解堅持預防及治療措施的意義消除

17、患者的恐懼感樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,,,,7.出院指導,飲食要求營養(yǎng)豐富，繼續(xù)多飲水要減少外出，以防感冒后發(fā)生感染繼續(xù)保護皮膚適量運動長期隨訪:放療后1-2個月應(yīng)進行第一次隨訪，以后應(yīng)遵守醫(yī)生的吩咐，按時來院隨訪。一般治療后2年內(nèi)1-3個月隨訪一次，2年后3-6個月隨訪一次，以了解腫瘤控制情況，以及有無放療后期反應(yīng)等。,,案例分析,基本資料：患者,李某某，男性，42歲。主訴：確診“鼻咽癌”4周，誘導化療后2周。病史：2017.

18、10.29因發(fā)現(xiàn)“左頸腫物2月”就診我科，行頸部淋巴結(jié)活檢查，病理提示：非角化性未分化癌， 予“氟尿嘧啶250mg+順鉑 40mg”化療2個周期，過程順利。治療：①擬入院行鼻咽癌根治性放療，總放療次數(shù)33次，照射劑量50Gy/f ②放療第2次時復查血常規(guī)示:WBC 2.49×109/L（ 正常值3.5-9.5*10^9/L），予惠爾血升白治療；

19、 ③放療第15次時頸部皮膚呈暗紅色，即頸部皮膚色素沉著； ④放療第21次時出現(xiàn)咽喉部疼痛及張口受限, 予碳酸氫鈉和VitB12溶液漱口，泰勒寧1#tid疼痛有所好轉(zhuǎn)； ⑤放療第25次時患者突發(fā)鼻腔大量出血，滴入1%呋麻液進行鼻腔止血，但仍有出血，請耳鼻喉科醫(yī)生緊急會診進行鼻腔填塞止血處理后好轉(zhuǎn)。,,,病例分析,1,2,3,根據(jù)案例患者出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？,患者出現(xiàn)鼻咽大出血原因

20、及搶救要點？,鼻咽癌患者放療期間觀察要點？,,案例分析,基本資料：患者,李某某，男性，42歲。主訴：確診“鼻咽癌”4周，誘導化療后2周。病史：2017.10.29因發(fā)現(xiàn)“左頸腫物2月”就診我科，行頸部淋巴結(jié)活檢查，病理提示：非角化性未分化癌， 予“氟尿嘧啶250mg+順鉑 40mg”化療2個周期，過程順利。治療：①擬入院行鼻咽癌根治性放療，總放療次數(shù)33次，照射劑量50Gy/f ②放療第2

21、次時復查血常規(guī)示:WBC 2.49×109/L（ 正常值4-10*10^9/L），予惠爾血升白治療； ③放療第15次時頸部皮膚呈暗紅色，即頸部皮膚色素沉著； ④放療第21次時出現(xiàn)咽喉部疼痛及張口受限，予碳酸氫鈉和VitB12溶液漱口，泰勒寧1#tid疼痛有所好轉(zhuǎn)； ⑤放療第25次時患者突發(fā)鼻腔大量出血，滴入1%呋麻液進行鼻腔

22、止血，但仍有出血，請耳鼻喉科醫(yī)生緊急會診進行鼻腔填塞止血處理后好轉(zhuǎn)。,,病例分析,1,根據(jù)案例患者出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？,骨髓抑制放射性皮膚反應(yīng)放射性口腔黏膜反應(yīng) 下頜關(guān)節(jié)纖維化導致張口困難鼻出血,,病例分析,2,患者出現(xiàn)鼻咽大出血原因及搶救要點？,原因：1腫瘤晚期，鼻咽部病變廣泛，侵犯顱底、骨質(zhì)破壞、侵及頸內(nèi)動脈；2.放療后腫瘤縮小，瘤組織壞死脫落，周圍組織不能有效修復，導致血管破裂引起大出血；3.多見放療后復發(fā)病例。放

23、療后局部血管硬化，脆性增加，黏膜干燥，腫瘤壞死易形成潰瘍，合并感染致潰瘍加深，最終血管破裂大出血。,,,,病例分析,2,患者出現(xiàn)鼻咽大出血原因及搶救要點？,搶救要點：,鼻咽大出血,協(xié)助病人將頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)血液和血凝塊,通知醫(yī)師,評估出血量，觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)窒息的表現(xiàn)，予吸引器吸出口中血液，立即取頭低足高位，并輕輕拍打病人背部，促使凝血塊的排出,吸氧，必要時行人工呼吸機輔助呼吸,建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入止血藥

24、，補充血容量,,,,,,及時清除及擦干血跡，安撫病人，緩解恐懼心理,記錄出血量，書寫護理記錄，并認真交接班,,,鼻出血箱,,鼻出血箱,,,病例分析,3,鼻咽癌患者放療期間觀察要點？,評估患者心理狀態(tài)評估患者口腔黏膜以及牙齒狀況評估患者照射野皮膚的情況評估患者血象指標評估患者的營養(yǎng)狀況,,三、小結(jié),1.了解了鼻咽癌的定義、流行病學和治療方法2.熟悉了鼻咽癌的臨床癥狀和放療并發(fā)癥3.學習了鼻咽癌放療的護理要點 a飲食指導 b