鼻咽癌放療計(jì)劃調(diào)整時(shí)機(jī)的選擇.pdf

1、目的:鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是以放療為主的疾病。近年來隨著放療設(shè)備的不斷升級和精確放療技術(shù)的應(yīng)用，5年生存率已由明顯提高。鼻咽癌靶區(qū)周圍密布重要的正常組織器官，其受照劑量與患者治療后的生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此保證靶區(qū)的精確及最大程度的減少正常組織器官的受照劑量是提高放療質(zhì)量的關(guān)鍵問題。目前調(diào)強(qiáng)放射治療(Intensity ModulatedRadiotherapy，IMRT)計(jì)劃都是在假定病人的

2、解剖結(jié)構(gòu)在整個(gè)治療過程中不變的基礎(chǔ)上實(shí)施的全程IMRT計(jì)劃?；颊呓邮芏啻沃委熯^程中并未考慮腫瘤、正常組織器官以及體重等因素處于變化中。基于以上原因，我們擬先對實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療的患者治療過程中通過錐形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)采集圖像，離線分析鼻咽癌治療中的靶區(qū)體表輪廓變化，探尋變化規(guī)律，然后在治療的第20次、25次重復(fù)定位，強(qiáng)化CT掃描并通過圖像形變配準(zhǔn)重新設(shè)計(jì)新計(jì)劃，計(jì)算第4、6周治療

3、過程中更改治療計(jì)劃后的實(shí)際累積劑量，與初始計(jì)劃進(jìn)行比較分析。探討修正靶區(qū)的時(shí)機(jī)和價(jià)值。
　　方法:選擇接受全程調(diào)強(qiáng)放療的首治鼻咽癌患者20例，鼻咽、頸部和鎖骨上區(qū)均采用IMRT技術(shù)。治療中采用直線加速器配備的千伏級CBCT實(shí)時(shí)校正并容積成像。采集CBCT離線圖像，第一周獲取前5次，以后每周2次，測量翼腭窩平面枕骨前緣、枕骨大孔平面椎體前緣和第2-3頸椎間隙平面椎體前緣橫徑觀察靶區(qū)周圍體表輪廓的變化，測量鼻咽瘤床區(qū)最大橫徑和長徑觀察

4、腫瘤的變化，并記錄治療中患者體重的變化。并對數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析。按IMRT步驟設(shè)計(jì)計(jì)劃Plan1，在治療20次和25次后，重新行定位CT掃描，針對復(fù)位CT制定放療計(jì)劃為Plan2(CT2)和Plan3(CT3)。將三次計(jì)劃的CTimage、RTstructure和RTdose傳輸?shù)矫绹鳰imvista軟件，通過軟件先將定位圖像CT1形變配準(zhǔn)至圖像CT2和CT3上，再將Plan1(CT1)中的劑量分布形變配準(zhǔn)至圖像CT2和CT3上，為Pl

5、an1(CT2)和Plan1(CT3);同時(shí)將患者Plan1(CT1)中實(shí)際治療劑量形變配準(zhǔn)至圖像CT2和CT3上，并與Plan2(CT2)和Plan3(CT3)中的實(shí)際劑量進(jìn)行劑量疊加，為Plan1+2(CT2)和Plan1+3(CT3)。其中Plan1(CT2)和Plan1(CT3)表示患者在復(fù)位時(shí)如果執(zhí)行原計(jì)劃的實(shí)際劑量分布，Plan1+2(CT2)和Plan1+3(CT3)表示患者在治療過程中更改治療計(jì)劃后的實(shí)際累積劑量分布。比

6、較Plan1(CT1)、Plan1(CT2)、Plan1(CT3)、Plan1+2(CT2)和Plan1+3(CT3)中的劑量分布。對放療前和放療20次、25次時(shí)正常器官的體積劑量進(jìn)行比較分析。
　　結(jié)果:
　　1.離線CBCT圖像數(shù)據(jù)分析患者瘤床結(jié)構(gòu)與定位CT比較橫徑和長徑第1周稍有變化，第2、3、4、5、6周逐漸縮小，進(jìn)行性加速。瘤床橫徑與體表輪廓橫徑相關(guān)性分析:翼腭窩水平橫徑F=0.901，P=0.006;枕骨大孔水平

7、橫徑和第2-3頸椎間隙水平橫徑分別為F=0.713，P=0.072和F=0.845，P=0.017。靶區(qū)體表輪廓與定位CT比較翼腭窩水平、枕骨大孔水平和第2-3頸椎間隙水平橫徑第1周變長達(dá)到高峰，第2周降至正常，第3、4、5、6周逐漸縮小與治療前定位CT相比，翼腭窩水平橫徑第1周增加0.05cm，第6周縮短0.05cm、平均15.61cm，枕骨大孔水平橫徑第1周增加0.49cm，第6周縮短0.19cm、平均16.14cm，第2-3頸椎間

8、隙水平橫徑第1周增加0.23cm，第6周縮短0.42cm、平均12.94cm，從變化的平均值處于第2、3周之間。放療前2周體重變化不明顯。第三周開始患者體重明顯下降，與放療前比較第3、4、5、6周體重分別下降3.49％、5.78％、7.72％、9.02％。平均值68.26kg。介于第2、3周之間。與體表輪廓橫徑相關(guān)性分析:翼腭窩水平橫徑F=0.908，P=0.005，顯著相關(guān);枕骨大孔水平橫徑F=0.744，P=0.055;第2-3頸椎

9、間隙水平橫徑F=0.876，P=0.010;
　　2.形變配準(zhǔn)了解靶區(qū)變化對劑量的影響危及器官和靶區(qū)體積變化:圖像CT2、CT3與CT1相比較，右側(cè)和左側(cè)腮腺體積分別縮小(24.6±11.9)％、(35.1±20.1)％和(27.6±10.9)％、(36.1±17.1)％。靶區(qū)PGTV、PTV1和PTV2的體積分別縮小(16.4±27.3)％、(3.9±7.3)％、(8.8±12.0)％和(17.1±25.3)％、(3.8±6.3

10、)％、(9.8±10.1)％。危及器官和靶區(qū)劑量變化:與Plan1(CT1)相比，在Plan1(CT2)、Plan1+2(CT2)和Plan1(CT3)、Plan1+3(CT3)中靶區(qū)PGTV(D95)分別減少(3.9±2.5)％、(1.7±1.8)％和(3.6±3.53)％、(1.9±1.6)％;脊髓(Dmax)分別增大(3.8±5.3)％、(0.5±1.9)％和(3.9±5.4)％、(1.5±1.9)％;腦干(Dmax)增大(0.8

11、±4.4)％、降低(1.2±3.3)％和增大(1.6±2.4)％、(1.5±3.0);右側(cè)腮腺(Dmean)增大(0.2±7.9)％、減少(1.1±8.7)％和增大(0.7±4.9)％、減少(1.5±1.7)％;左側(cè)腮腺(Dmean)增大(4.4±15.4)％、(2.0±15.0)％和(3.4±19.4)％、(2.8±11.3)％;晶體、眼球、視神經(jīng)劑量均在安全范圍之內(nèi)。
　　結(jié)論:綜合上述，對于采用鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療的患者，治療

12、中靶區(qū)及腮腺體積多有明顯變化，實(shí)施治療前定位制定的放療計(jì)劃隨著放療的進(jìn)行可能使靶區(qū)劑量不足、腮腺、脊髓和腦干劑量等都有所增加，從CBCT收集的瘤床和靶區(qū)周圍組織輪廓變化趨勢圖可以看出，第4周體重變化、瘤床結(jié)構(gòu)以及體表輪廓變化均處于治療前狀態(tài)和后期變化的中間階段，選擇第4周復(fù)位調(diào)整計(jì)劃，即可以觀察前一階段的治療效果，調(diào)整計(jì)劃又能降低前期照射照射風(fēng)險(xiǎn)，保證計(jì)劃修改后靶區(qū)不出現(xiàn)漏照，危及器官照射劑量不增加。選擇第四周復(fù)位制定計(jì)劃可以減少單一計(jì)