鼻咽癌放療后病例討論

1、臨床護理實習生病例討論記錄表臨床護理實習生病例討論記錄表時間20141011地點五官科主持人病人姓名陳發(fā)強性別男年齡33歲討論病例住院號285419疾病診斷鼻咽癌放療后參加人員簽名學生發(fā)言記錄:大家好！今天我們討論的病歷是鼻咽癌放療后。患者：陳發(fā)強，男，33歲。下面請介紹病情。：病情介紹：病情介紹患者陳發(fā)強于入院前3年余在當?shù)蒯t(yī)院明確診斷“鼻咽癌”后在福建省腫瘤醫(yī)院行放射治療。治療后2個月無明顯誘因出現(xiàn)反復頭痛伴張口受限、左側耳鳴。進食

2、返流，頸部不適、僵硬感，鼻腔流膿涕、異臭味。無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無鼻塞，無咳嗽、咳痰，無吞咽及呼吸困難，無腰酸、關節(jié)痛，無眩暈。患者自患病至入院前多次無明顯誘因反復出現(xiàn)口內(nèi)、鼻腔出血，就診我院，考慮鼻咽部、右鼻腔出血，予鼻腔填塞等對癥治療，癥狀好轉（詳見既往住院病歷）但易反復。入院前1小時患者無明顯誘因再次出現(xiàn)反復右側鼻腔出血，量約150ml，可自行緩解。為進一步治療就診我院，擬“鼻出血，鼻咽癌放療”收入院。發(fā)病以來，精神、食欲

3、、睡眠尚可，大小便正常，體重、體力無明顯改變。入院查體入院查體：呼吸急促，舌腭弓、咽腭弓稍充血，雙側扁桃體無明顯腫大，未見明顯分泌物積聚，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血，鼻咽部未見明顯新生物，鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶，約3cm2cm，表面可見結痂，表面無明顯滲血。入院后予吸除血凝塊、吸氧等對癥治療，但病情仍較重。?？魄闆r：耳：耳廓無畸形，外耳道無膿液，鼓膜穿孔，音叉檢查示雙耳聽力下降。鼻：鼻外觀無畸形，鼻前

4、庭無糜爛，鼻中隔稍偏曲，右側鼻腔可見血痂附著，未見明顯滲血病灶，左側鼻腔中鼻道未見滲血，鼻中隔粘膜未見明顯糜爛，雙側下鼻甲無肥大，未見新生物，雙側面頰、內(nèi)眥、眉根無紅腫、壓痛。咽：舌腭弓、咽腭弓稍充血，雙側扁桃體無明顯腫大，未見明顯分泌物積聚，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血，鼻咽部未見明顯新生物，鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶，約3cm2cm，表面可見結痂，表面無明顯滲血。喉：會厭無充血，杓會厭襞無充血、腫脹；室

5、帶無肥厚；雙側聲帶未見新生物，雙側聲帶運動正常；喉前庭、喉室、聲門下區(qū)未見新生物。壁及舌根部淋巴濾泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血，鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶，約3cm2cm，表面可見結痂，口鼻腔出血。（2）全身未發(fā)生全身轉移。發(fā)病以來，全身消瘦，呈貧血面容。偶有發(fā)熱、惡心、嘔吐、偶有吐血，鼻塞，咳嗽、咳痰，無吞咽及呼吸困難，精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，體重、體力明顯改變。體溫波動在36.242℃，血壓波動在80621107

6、5mmHg。（3）實驗室及其他檢查：血常規(guī)：血紅蛋白90gL↓（110160）淋巴細胞百分比5.5%↓（2040%）中性粒細胞21.96109L↑(27)血小板計數(shù)5751O9L↑(100350)白細胞計數(shù)23.97109L↑谷丙轉氨酶6uL↓。3、心理社會情況：（1）認知程度：患者對疾病的相關知識有一定的了解，病人能積極配合治療，病人家屬配合程度一般。（2）心理反應：病人有強烈的求生欲望，缺乏安全感。（3）經(jīng)濟情況：病人反復住院治療，

7、家庭經(jīng)濟負擔比較重，家屬對治療費用承受壓力較重，家屬積極程度不高。（二）根據(jù)病史情況，我們提出以下護理診斷：（二）根據(jù)病史情況，我們提出以下護理診斷：1、疼痛與鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶有關。2、營養(yǎng)失調——低于機體需要量與吞咽困難、慢性失血有關。3、有窒息的危險與口鼻腔出血后血塊阻塞有關。4、有感染的危險與營養(yǎng)攝入不足、機體抵抗力不足有關。5、有出血的危險與癌細胞侵犯周圍組織引起潰瘍有關。6、恐懼與擔心腫瘤危及生命有關。7、知識缺乏缺乏

8、鼻咽癌相關性知識及預防保健知識。8、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床，營養(yǎng)不良有關。9、生活自理能力下降與體質虛弱、疾病有關。10、舒適的改變與疼痛、呼吸不暢有關。11、潛在并發(fā)癥：出血、口腔潰瘍、壓瘡、休克。（三）護理目標：（三）護理目標：1、患者疼痛減輕或能耐受。2、患者營養(yǎng)狀況改善。3、患者無窒息發(fā)生。4、無感染發(fā)生，或者能及時發(fā)現(xiàn)并控制感染。5、患者出血減少或消失。6、患者能逐步消除恐懼心理，增強信心。7、患者能正確認識疾病表現(xiàn)