鼻咽癌放療后病例討論

1、臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生病例討論記錄表臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生病例討論記錄表時(shí)間20141011地點(diǎn)五官科主持人病人姓名陳發(fā)強(qiáng)性別男年齡33歲討論病例住院號(hào)285419疾病診斷鼻咽癌放療后參加人員簽名學(xué)生發(fā)言記錄:大家好！今天我們討論的病歷是鼻咽癌放療后?；颊撸宏惏l(fā)強(qiáng)，男，33歲。下面請(qǐng)介紹病情。：病情介紹：病情介紹患者陳發(fā)強(qiáng)于入院前3年余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷“鼻咽癌”后在福建省腫瘤醫(yī)院行放射治療。治療后2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭痛伴張口受限、左側(cè)耳鳴。進(jìn)食

2、返流，頸部不適、僵硬感，鼻腔流膿涕、異臭味。無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無鼻塞，無咳嗽、咳痰，無吞咽及呼吸困難，無腰酸、關(guān)節(jié)痛，無眩暈?；颊咦曰疾≈寥朐呵岸啻螣o明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)口內(nèi)、鼻腔出血，就診我院，考慮鼻咽部、右鼻腔出血，予鼻腔填塞等對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)（詳見既往住院病歷）但易反復(fù)。入院前1小時(shí)患者無明顯誘因再次出現(xiàn)反復(fù)右側(cè)鼻腔出血，量約150ml，可自行緩解。為進(jìn)一步治療就診我院，擬“鼻出血，鼻咽癌放療”收入院。發(fā)病以來，精神、食欲

3、、睡眠尚可，大小便正常，體重、體力無明顯改變。入院查體入院查體：呼吸急促，舌腭弓、咽腭弓稍充血，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，未見明顯分泌物積聚，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血，鼻咽部未見明顯新生物，鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶，約3cm2cm，表面可見結(jié)痂，表面無明顯滲血。入院后予吸除血凝塊、吸氧等對(duì)癥治療，但病情仍較重。?？魄闆r：耳：耳廓無畸形，外耳道無膿液，鼓膜穿孔，音叉檢查示雙耳聽力下降。鼻：鼻外觀無畸形，鼻前

4、庭無糜爛，鼻中隔稍偏曲，右側(cè)鼻腔可見血痂附著，未見明顯滲血病灶，左側(cè)鼻腔中鼻道未見滲血，鼻中隔粘膜未見明顯糜爛，雙側(cè)下鼻甲無肥大，未見新生物，雙側(cè)面頰、內(nèi)眥、眉根無紅腫、壓痛。咽：舌腭弓、咽腭弓稍充血，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，未見明顯分泌物積聚，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血，鼻咽部未見明顯新生物，鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶，約3cm2cm，表面可見結(jié)痂，表面無明顯滲血。喉：會(huì)厭無充血，杓會(huì)厭襞無充血、腫脹；室

5、帶無肥厚；雙側(cè)聲帶未見新生物，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常；喉前庭、喉室、聲門下區(qū)未見新生物。壁及舌根部淋巴濾泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎癥性充血，鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶，約3cm2cm，表面可見結(jié)痂，口鼻腔出血。（2）全身未發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。發(fā)病以來，全身消瘦，呈貧血面容。偶有發(fā)熱、惡心、嘔吐、偶有吐血，鼻塞，咳嗽、咳痰，無吞咽及呼吸困難，精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，體重、體力明顯改變。體溫波動(dòng)在36.242℃，血壓波動(dòng)在80621107

6、5mmHg。（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)：血紅蛋白90gL↓（110160）淋巴細(xì)胞百分比5.5%↓（2040%）中性粒細(xì)胞21.96109L↑(27)血小板計(jì)數(shù)5751O9L↑(100350)白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.97109L↑谷丙轉(zhuǎn)氨酶6uL↓。3、心理社會(huì)情況：（1）認(rèn)知程度：患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有一定的了解，病人能積極配合治療，病人家屬配合程度一般。（2）心理反應(yīng)：病人有強(qiáng)烈的求生欲望，缺乏安全感。（3）經(jīng)濟(jì)情況：病人反復(fù)住院治療，

7、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重，家屬對(duì)治療費(fèi)用承受壓力較重，家屬積極程度不高。（二）根據(jù)病史情況，我們提出以下護(hù)理診斷：（二）根據(jù)病史情況，我們提出以下護(hù)理診斷：1、疼痛與鼻咽頂后壁可見一潰瘍病灶有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與吞咽困難、慢性失血有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)與口鼻腔出血后血塊阻塞有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)與營養(yǎng)攝入不足、機(jī)體抵抗力不足有關(guān)。5、有出血的危險(xiǎn)與癌細(xì)胞侵犯周圍組織引起潰瘍有關(guān)。6、恐懼與擔(dān)心腫瘤危及生命有關(guān)。7、知識(shí)缺乏缺乏

8、鼻咽癌相關(guān)性知識(shí)及預(yù)防保健知識(shí)。8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)。9、生活自理能力下降與體質(zhì)虛弱、疾病有關(guān)。10、舒適的改變與疼痛、呼吸不暢有關(guān)。11、潛在并發(fā)癥：出血、口腔潰瘍、壓瘡、休克。（三）護(hù)理目標(biāo)：（三）護(hù)理目標(biāo)：1、患者疼痛減輕或能耐受。2、患者營養(yǎng)狀況改善。3、患者無窒息發(fā)生。4、無感染發(fā)生，或者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染。5、患者出血減少或消失。6、患者能逐步消除恐懼心理，增強(qiáng)信心。7、患者能正確認(rèn)識(shí)疾病表現(xiàn)