鼻咽癌診治彭小波

1、發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤我國頭頸部最常見腫瘤華南地區(qū)發(fā)病率最高，又稱“廣東癌”。,有地區(qū)性、種族差異及家族高發(fā)傾向，亞洲地區(qū)高發(fā)，黃種人多于白種人男多于女， 2.4~2.8:140-60歲多見,流行病學(xué),病 因,鼻咽癌的病因尚未完全明確，可能相關(guān)的因素如下： 1、ＥＢ病毒感染 2、 環(huán)境與飲食： 微量元素鎳、 咸魚與腌制食物 3、 遺傳因素：鼻咽癌病人10%有家族史,,病理類型,肉眼形態(tài)：

2、 結(jié)節(jié)型 菜花型 黏膜下型 浸潤型 潰瘍型,病理組織類型：低分化鱗癌占85～90％高分化鱗癌占5％未分化癌占5％其他類型占5％（腺癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤等）,臨床表現(xiàn),（一）原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn),1、回縮性血涕或鼻出血 占初發(fā)癥狀的23.2%2、耳鳴

3、 占首發(fā)癥狀的19.8%3、聽力減退 初診時(shí)占14.1%4、鼻塞 占初發(fā)癥狀的15.9%5、頭痛

4、 初發(fā)時(shí)26.9%有頭疼,（二）腦神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn),確診時(shí)有33.9%的患者有腦神經(jīng)損害的表現(xiàn) 臨床上常多對腦神經(jīng)相繼或同時(shí)受累及 三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)受累較多見。,顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征,,Ⅻ 舌肌萎縮，伸舌時(shí)偏向患側(cè),,顱神經(jīng) 受侵的癥狀和體征

5、 發(fā)生頻數(shù)％,Ⅰ 嗅覺下降或消失 0,,Ⅱ 單側(cè)失明 2.8,,Ⅲ 眼球除能向外及外下側(cè)運(yùn)動外，處于固定狀態(tài)伴眼瞼下垂 7.0,,,,,Ⅳ 眼球向外下運(yùn)動障礙 6.0,Ⅵ

6、 復(fù)視、外展運(yùn)動障礙,Ⅴ 感覺過敏 → 麻木,,Ⅶ 額紋消失，閉眼不全，鼻唇溝淺 2.1,,Ⅷ 神經(jīng)性耳聾、眩暈 0.3,,Ⅸ 舌后1/3麻木，軟腭弓下陷，吞咽障礙,,Ⅹ 喉及喉咽感覺消失，嗆咳、聲嘶，聲帶單癱， 9.3

7、 外耳道及耳屏感覺異常,,Ⅺ 斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無力 1.7,,27.4,16.8,14.9,15.5,（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn),頸部腫塊為首發(fā)癥狀者占 40%初診時(shí)上頸部有腫塊者達(dá)60%~80%。雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達(dá)30%～50%。,（四）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn),鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見，以骨轉(zhuǎn)移多見。其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移不到１％。,診 斷,● 癥狀+體征● VC

8、A-IgA● 影像學(xué)檢查（首選MRI）● 頸部淋巴結(jié)檢查● 鼻咽鏡檢查+活檢● N2以上者行胸部CT及骨ECT檢查,1、鼻咽鏡+活檢 慎重進(jìn)行： 鼻咽出血傾向 高血壓,鑒別診斷,1、纖維血管瘤2、鼻咽結(jié)核3、淋巴瘤4、淋巴結(jié)炎5、顱咽管癌,分期,鼻咽癌2008分期,T分期：T1 限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的

9、 咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）,N0 影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3cmN2 雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3cm， 或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3 Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院頸淋巴結(jié)分區(qū),上界

10、 下界 前界 后界 外界 內(nèi)界Ⅰa 頦舌骨肌 頸闊肌 頦聯(lián)合 舌骨體 二腹肌前腹內(nèi)緣 /Ⅰb 頜下腺上緣 頸闊肌 頦聯(lián)合

11、 頜下腺后緣 下頜骨； 二腹肌前腹 頸闊肌 外緣Ⅱa C1上緣 舌骨

12、體下緣 頸內(nèi)動脈前緣 頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸內(nèi)動脈內(nèi)緣 頜下腺后緣 腮腺 椎旁肌肉Ⅱb C1上緣 舌骨體下緣

13、頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸內(nèi)動脈內(nèi) 緣；椎旁肌肉Ⅲ 舌骨體下緣 環(huán)狀軟骨下緣

14、 胸鎖乳突肌前緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸總動脈內(nèi)緣 斜角肌外緣Ⅳ 環(huán)狀軟骨 胸鎖關(guān)

15、節(jié) 胸鎖乳突肌前緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸總動脈內(nèi)緣 下緣 上2cm 斜角肌外緣Ⅴ 舌骨體上緣 鎖骨

16、 胸鎖乳突肌后緣 斜方肌前緣 頸闊肌 肩胛提?、?甲狀軟骨下緣 胸骨切跡 皮膚；頸闊肌 氣管食管溝 甲狀腺內(nèi)緣, /

17、 胸鎖乳突肌前內(nèi)緣RP 顱底 舌骨體上緣 腭帆提肌 椎前肌肉 頸內(nèi)動脈內(nèi)緣 體中線,,M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,臨床分期,Ⅰ期 T1N0M0Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2

18、N0～1bM0Ⅲ期 T3N0～2M0,T1～2N2M0Ⅳ期 Ⅳa期:T4N0～3M0,T1～3N3M0 Ⅳb期:任何T、任何N和M1,治療,綜合治療目的：●提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率●減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率●提高患者生活質(zhì)量,治療原則,放射治療為主化療治療手術(shù)治療根據(jù)TNM分期選用不同的綜合治療方法,綜合治療原則,● 早期鼻咽癌（I/II期）

19、單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療● 中晚期病例可選用放療與化療綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療● 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)采用化療為主，輔以放射治療● 放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留患者手術(shù)治療,放射治療,鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢：鼻咽癌以放療為主生存期長，對生活質(zhì)量要求高靶區(qū)形狀極不規(guī)則危及器官多，與靶區(qū)的解剖關(guān)系復(fù)雜不同靶區(qū)所需的根治劑量不同原發(fā)灶與淋巴引流區(qū)應(yīng)納入同一照射野體位固定簡單可靠，器官無

20、相對運(yùn)動,放射源,鼻咽原發(fā)灶： 加速器6-10Mv X射線 60Coγ射線 頸部淋巴結(jié)： 加速器6-10Mv X射線+電子線 60Coγ射線+電子線,,GTV,腫瘤靶區(qū)指腫瘤臨床灶，為臨床檢查和影像學(xué)檢查能夠診斷出的腫瘤范圍，包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其它轉(zhuǎn)移的病灶。,,,,,

21、,GTV,治療體積,照射體積,,,,,CTV,,PTV,,危及器官,,,CTV,臨床靶區(qū)（CTV）亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍；GTV+1.0cm。CTV1—高危亞臨床灶CTV2—預(yù)防照射區(qū),,,,,,GTV,治療體積,照射體積,,,,,CTV,,PTV,,危及器官,,PTV,計(jì)劃靶區(qū)（PTV）照射中患者器官的移動、 由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差、 靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍 ;CTV+0.5

22、cm。,,,,,,GTV,治療體積,照射體積,,,,,CTV,,PTV,,危及器官,蝶竇底壁,CTV前界：后組篩竇后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣,鼻咽層面,CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣,鼻咽層面,紅色：GTV綠色：PTV-g 藍(lán)色：CTV1前界：上頜竇后壁連線前5mm后界：枕骨2/3外界：翼外板外緣，翼外肌內(nèi) 緣，頸內(nèi)靜脈外緣,C1 C2 椎間盤層

23、面,CTV前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣,CTV2的勾畫,對于上頸部淋巴結(jié)陽性的病例，還要求勾畫下頸和鎖骨上的淋巴引流區(qū)（CTV2）,環(huán)狀軟骨下緣,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌外緣，斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣,食道入口層面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，內(nèi)界：肩胛

24、提肌的外緣，頸總動脈內(nèi)緣,T1層面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣,第一肋骨前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，內(nèi)界：肩胛提肌和斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣,鎖骨肩峰端層面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：鎖骨前緣,肋骨前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，內(nèi)界：斜角肌外緣， 頸總動脈內(nèi)緣,肺尖層面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣,肋骨前緣外界：胸鎖乳突

25、肌內(nèi)緣，鎖骨內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣,胸鎖關(guān)節(jié)上2cm,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌后界：肋骨前緣外界：鎖骨內(nèi)緣內(nèi)界：斜角肌的外緣， 頸總動脈內(nèi)緣,照射劑量、時(shí)間和分割方法,鼻咽原發(fā)灶：T1-T2:66～70Gy/6～7周 T3-T4:70～76Gy/7～7.5周頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶： 60

26、～70Gy/6～7周頸淋巴結(jié)陰性及預(yù)防照射區(qū)域： 50～56Gy/5～5.5周分割照射方法： 常規(guī)分割: 1.8-2.0Gy /次，每天1次，每周5天,腔內(nèi)近距離放療,適應(yīng)證：1、局限于鼻咽腔的T1病變；2、足量外照射后鼻咽腔仍有腫瘤殘存患者；3、鼻咽癌放射治療后腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)。,腔內(nèi)放療劑量,原發(fā)灶極小的病灶，可僅給腔內(nèi)治療5次，總量50Gy；體外60~70

27、Gy后鼻咽仍有殘留者可腔內(nèi)治療一次，以粘膜下0.5cm為參考點(diǎn)，劑量20Gy；,根治性放療后殘存灶的治療,鼻咽殘存灶的治療殘存灶較大： 體外照射加腔內(nèi)照射，每次4Gy，每周2次，總量16~20Gy；殘存灶較小： 腔內(nèi)放療，以粘膜下0.5cm為參考點(diǎn)，8~10Gy/次，每周一次，補(bǔ)充1~3次不等；,頸部淋巴結(jié)殘存灶治療頸淋巴結(jié)照射60~70Gy殘存率為36%；頸淋巴結(jié)越大殘存率越高： ●小于3cm的殘存率為25％

28、 ● 大于8cm的殘存率為88%,根治性放療頸淋巴結(jié)殘存灶治療,2~3cm的殘存淋巴結(jié)在2~3個(gè)月不消退，可局部切除手術(shù)； 切除后病理無癌或雖有殘存癌，但有明顯退變壞死、胞膜完整、切除干凈，可予觀察； 清掃后發(fā)現(xiàn)有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)全頸照射30~40Gy；,鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)情況,放療后鼻咽、頸部復(fù)發(fā)率為40~60%；2—3年內(nèi)復(fù)發(fā)的占70~85%；復(fù)發(fā)時(shí)間間隔越短生存率越低： 6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)再放療5年生存率為0； 3

29、年后復(fù)發(fā)再放療5年生存率在30％左右；,復(fù)發(fā)鼻咽癌,1年內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，選用腔內(nèi)放療、IMRT或化療放療后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用放療或化療放療后1年以上鼻咽和或頸部頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，包括單純外照射或外照射+近距離照射,復(fù)發(fā)鼻咽癌,復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時(shí)，只照射復(fù)發(fā)部位已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷時(shí)，不主張?jiān)俪谭派渲委?，因采用化?化學(xué)治療,對T3-4或N2-3的患者采用

30、化療與放射治療綜合治療，包括： 新輔助化療 同步放化療 輔助化療,化療方案,●新輔助化療： DDP+5-FU是經(jīng)典方案 TPF或TP方案近年來流行 ●同期放化療：FP方案 DDP 30-40mg/m2 qw

31、 DDP 80-100mg/m2 q3w 順鉑單藥是最佳的同期放化療方案●輔助化療： DDP+5-FU q3w 4療程,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：1、根治性放療后鼻咽病變已消退，而頸淋巴結(jié)仍 有殘存者。在觀察1～2個(gè)月后仍未消退者，可 行手術(shù)治療。2、鼻咽癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)，無顱底受侵及 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但不宜再行放療，可考慮手術(shù)治療。,靶向治療,靶向治療是腫瘤治療的方