2型糖尿病不同治療方案的醫(yī)療后果綜合評(píng)價(jià)研究.pdf

1、目的：針對(duì)目前臨床上較為常用的2型糖尿病醫(yī)療方案進(jìn)行比較分析，提出全面評(píng)價(jià)2型糖尿病醫(yī)療后果的指標(biāo)，包括臨床療效指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)和生活質(zhì)量指標(biāo)，并探討數(shù)據(jù)缺失對(duì)臨床試驗(yàn)療效結(jié)果的影響以及缺失值處理方法的合理應(yīng)用，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析等評(píng)價(jià)方法對(duì)2型糖尿病的不同治療方案的醫(yī)療后果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)生選擇經(jīng)濟(jì)、有效的醫(yī)療方案提供科學(xué)依據(jù)，為全面評(píng)價(jià)各種醫(yī)療方案的結(jié)局提供有效方法。 方法：采用完全隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)方法，將入組

2、的2型糖尿病患者分為不同的醫(yī)療方案組進(jìn)行治療，然后進(jìn)行隨訪觀察。常規(guī)治療組3個(gè)月隨訪一次，強(qiáng)化治療組要求糖化血紅蛋白水平控制在7％以下，每個(gè)月隨訪一次。根據(jù)用藥不同，又將患者分為迪北治療組、二甲雙胍治療組和迪北+二甲雙胍聯(lián)合用藥組進(jìn)行比較分析。分別在入組、隨訪3、6、9和12個(gè)月時(shí)，使用編制的調(diào)查問卷記錄各組患者的一般情況、臨床療效、生活質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用等資料，對(duì)各隨訪期內(nèi)的成本和醫(yī)療后果進(jìn)行測(cè)量。對(duì)各醫(yī)療方案的基線資料進(jìn)行可比性分析，計(jì)

3、量資料采用t檢驗(yàn)、方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間各結(jié)局指標(biāo)的均數(shù)(或幾何均數(shù)，中位數(shù))的差異。計(jì)數(shù)資料的頻率或構(gòu)成比的差異比較采用列聯(lián)表x<'2>檢驗(yàn)。以隨訪到6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)點(diǎn)的常規(guī)治療和強(qiáng)化治療的餐后2小時(shí)血糖指標(biāo)為處理目標(biāo)值，采用完全數(shù)據(jù)集、均數(shù)替代、最后觀察值結(jié)轉(zhuǎn)、期望最大化法和多重填補(bǔ)法進(jìn)行隨訪資料的缺失值處理，以探討缺失值對(duì)臨床試驗(yàn)療效結(jié)果的影響以及各種缺失值處理方法在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用的合理性。采用TOPSIS法、數(shù)據(jù)

4、包絡(luò)分析等綜合評(píng)價(jià)方法比較分析各種治療方案的綜合效果。采用典型相關(guān)分析與數(shù)據(jù)包絡(luò)分析相結(jié)合的方法對(duì)不同藥物方案的醫(yī)療后果進(jìn)行排序和優(yōu)化選擇。采用SPSS 11.5軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，所有統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SAS 9.13和SPSS 11.5，統(tǒng)計(jì)假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05被判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1)一般情況：選擇了從2002年12月1日到2003年12月1日在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診就診(隨訪)的183例2型糖

5、尿病患者作為研究對(duì)象，其中男性89例、女性94例，平均年齡56.34歲。采用完全隨機(jī)分配方法將研究對(duì)象分配到強(qiáng)化治療組90例和常規(guī)治療組93例；采用迪北治療36例、二甲雙胍治療45例、聯(lián)合用藥(迪北+二甲雙胍)治療102例。除糖化血紅蛋白在各藥物治療組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病嚴(yán)重程度等基線資料在各種治療方案中具有可比性。 2)臨床療效結(jié)果：常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖和

6、糖化血紅蛋白在治療后均有明顯減低(P<0.05)。在試驗(yàn)的終點(diǎn)(隨訪12個(gè)月)，強(qiáng)化治療組患者的餐后2小時(shí)血糖(7.84mmol/L)和糖化血紅蛋白(5.42％)的平均水平分別低于常規(guī)治療組(9.11mmol/L與5.86％)，P<0.05，但兩組空腹血糖(6.43mmol/L與6.18 mmol/L)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在試驗(yàn)的終點(diǎn)時(shí)，餐后2小時(shí)血糖在迪北治療(6.84mmol/L)、二甲雙胍治療(8.13mmol/L)、聯(lián)合用藥治療

7、(8.84mmol/L)中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，迪北組治療的餐后2小時(shí)血糖平均水平低于其他兩組(P<0.05)，而臨床指標(biāo)中的空腹血糖、糖化血紅蛋白在三組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3)生活質(zhì)量結(jié)果：經(jīng)過治療后，強(qiáng)化治療組患者獲得的質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)值(0.8477)高于常規(guī)治療組(0.8119)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，強(qiáng)化治療組獲得了比常規(guī)治療組更多的QALYs。迪北治療組、二甲雙胍治療組

8、和聯(lián)合用藥組患者所獲得的QALYs值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各組治療后均有改善的趨勢(shì)(P<0.05)。 4)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果：在一年的隨訪期間，常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組在隨訪期間的例均總費(fèi)用(幾何均數(shù))分別為1403.78元和1460.83元，總費(fèi)用構(gòu)成中80％為藥物費(fèi)用。強(qiáng)化治療組使FBG降低1mmol/L所需費(fèi)用為777.04．元，使PBG2h降低1 mmol/L所需費(fèi)用為315.51元，使HbA1c降低1個(gè)單位所需費(fèi)用為632

9、.39元，各指標(biāo)取得單位效果所需成本均分別低于常規(guī)治療組。增量成本效果比值顯示：與常規(guī)治療組相比，每多降低1mmol/L的FBG、PBG2h，每多降低1個(gè)單位的HbAlc，強(qiáng)化治療組需增加的費(fèi)用分別為259．32元，54.33元和158.47元。獲得單位QALYs所需成本，強(qiáng)化治療組(1723.29元)略低于常規(guī)治療組(1729.01元)，P>0.05每多獲得1個(gè)單位QALYs，強(qiáng)化治療組需增加的費(fèi)用為1593.58元。 三種藥

10、物治療方案的例均總費(fèi)用(幾何均數(shù))分別為：迪北治療組1334.27元，二甲雙胍治療組1117.96元，聯(lián)合用藥組1636.79元。三組降低1 mmol/L空腹血糖所需費(fèi)用分別為644.59元、540.48元和1016.64．元，降低1 mmol/L餐后2小時(shí)血糖所需費(fèi)用分別為196.22元、310.54元和426.25元，降低1％糖化血紅蛋白所需費(fèi)用分別為717.35元、646.22元和693.56元，表明聯(lián)合用藥組在減低空腹血糖和餐后

11、2小時(shí)血糖的成本效果比值最高，二甲雙胍治療組在減低空腹血糖和化血紅蛋白單位成本最低，而迪北治療組在在減低餐后2小時(shí)血糖的成本最低。三組獲得單位QALYs所需費(fèi)用分別為1607.55元、1352.48元和1965.64元，表明二甲雙胍治療組的成本效用比值最低。 5)缺失值處理結(jié)果：Little's MCAR檢驗(yàn)結(jié)果顯示本數(shù)據(jù)的缺失為完全隨機(jī)缺失(x<'2>=4.127，P=0.903)。完全數(shù)據(jù)分析、最后觀察值結(jié)轉(zhuǎn)(LOCF)、均

12、數(shù)替代、EM和MI等缺失值處理方法的分析結(jié)果不完全相同，但在缺失值的比例小時(shí)(<10％)各處理分析的結(jié)果比較相近，同時(shí)EM和MI的結(jié)果與完全數(shù)據(jù)分析的差距更小。但值得注意的是缺失值的比例大時(shí)(>50％)，完全數(shù)據(jù)的處理分析結(jié)果與其他方法(尤其是最后觀察值結(jié)轉(zhuǎn)、均數(shù)替代)有較大差異，表明此時(shí)對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行缺失值處理失去實(shí)際意義。研究樣本的基本特征在數(shù)據(jù)完全的對(duì)象與數(shù)據(jù)有缺失的對(duì)象中未存在差異，完全數(shù)據(jù)的分析結(jié)果作為本研究所報(bào)告的醫(yī)療后

13、果評(píng)價(jià)結(jié)果。 6)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果：TOPSIS法結(jié)果顯示強(qiáng)化治療方案的多結(jié)局指標(biāo)綜合效果優(yōu)于常規(guī)治療方案；迪北治療組的醫(yī)療后果最優(yōu)，二甲雙胍治療組與聯(lián)合用藥次之。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)結(jié)果顯示：與常規(guī)治療方案相比，強(qiáng)化治療方案為DEA有效；三種藥物治療方案中，迪北治療組和二甲雙胍治療組均為DEA有效。典型相關(guān)與數(shù)據(jù)包絡(luò)分析結(jié)合分析表明二甲雙胍治療組的醫(yī)療后果最優(yōu)，迪北治療組與聯(lián)合用藥次之。 結(jié)論：2型糖尿病的強(qiáng)化治療方案的