華東部分地區(qū)耐藥結(jié)核病的分子流行病學(xué)研究.pdf

1、中國(guó)是僅次于印度的結(jié)核病負(fù)擔(dān)大國(guó)。盡管從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，中國(guó)已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施以直接面視下的短程督導(dǎo)化療方案(Directly Observed Treatment，Short Course，DOTS)為策略的現(xiàn)代結(jié)核病控制項(xiàng)目，結(jié)核病發(fā)病率僅以每年1％的速度緩慢下降，2007年全國(guó)仍有各種類型的肺結(jié)核病患者約258萬(wàn)[1]。
　　中國(guó)是耐藥結(jié)核病高發(fā)的幾個(gè)國(guó)家之一。估計(jì)2006年中國(guó)新發(fā)耐多藥結(jié)核病(Multidrug resi

2、stant TB，MDR-TB，指同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病)13萬(wàn)余人，占全球總數(shù)的25％，是全球MDR-TB發(fā)病數(shù)最多的國(guó)家[2]。隨著氟喹諾酮類藥物使用增加，廣州的一個(gè)醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)臨床上存在較高比例的氟喹諾酮類藥物耐藥結(jié)核病[3]。中國(guó)的結(jié)核病耐藥問(wèn)題尤其是氟喹諾酮耐藥結(jié)核病問(wèn)題，已成為中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的新的挑戰(zhàn)[4]。
　　監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，華東地區(qū)同樣存在較嚴(yán)重的結(jié)核病耐藥問(wèn)題，有必要開(kāi)展研究了解本地區(qū)耐藥結(jié)核病的流

3、行和傳播狀況以及相關(guān)的分子和社會(huì)學(xué)影響因素，為制定進(jìn)一步的結(jié)核病控制政策提供依據(jù)[5-7]。因此，本研究以華東地區(qū)的萊陽(yáng)縣(山東省)、寧波市鄞州區(qū)(浙江省)和嘉定區(qū)(上海市)為研究現(xiàn)場(chǎng)，采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)與現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的方法，從群體和分子水平上對(duì)該地區(qū)耐藥結(jié)核病流行和傳播進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。
　　研究的目的：描述研究地區(qū)一線抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病和氟喹諾酮類藥物氧氟沙星耐藥結(jié)核病的流行狀況，分析人群的社會(huì)人口學(xué)特征、臨床特征

4、、既往治療史、人口流動(dòng)等因素對(duì)耐藥結(jié)核病流行的影響：分析基因突變與耐藥表型之間的關(guān)系；探討研究地區(qū)耐藥結(jié)核病流行的潛在原因和機(jī)制，為當(dāng)?shù)乜刂颇退幗Y(jié)核病的流行，阻斷結(jié)核病的傳播提供策略依據(jù)。
　　本研究具體研究方法和結(jié)果如下：
　　1.一線抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病的流行及影響因素的研究
　　研究以2008年-2009年三個(gè)研究現(xiàn)場(chǎng)一年內(nèi)登記的痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)核病患者為研究對(duì)象，采用現(xiàn)況調(diào)查的方法結(jié)合比例法藥物敏感性

5、試驗(yàn)，描述當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病人對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥水平，研究共納入306例合格的肺結(jié)核病患者，獲得302例患者的一線藥物藥敏結(jié)果?；颊叩目偰退幝蕿?6.6％，總耐多藥率為3.0％。其中，初始耐藥率和初始耐多藥率分別為16.7％和3.1％；獲得性耐藥率和獲得性耐多藥率為14.3％和0％。初始耐藥結(jié)核病患者占耐藥結(jié)核病患者的比例為96％。MTB對(duì)各種藥物初始耐藥率的順位從高到低依次為：鏈霉素(11.8％)、異煙肼(8.0％)、利福平(4.2％)和

6、乙胺丁醇(2.1％)。研究發(fā)現(xiàn)，初始耐藥在研究地區(qū)耐藥結(jié)核病的流行中占主要地位。
　　三個(gè)研究地區(qū)的結(jié)核病總耐藥率分別為：萊陽(yáng)：16.5％，鄞州：24.3％嘉定：8.8％。鄞州結(jié)核病的總耐藥率高于嘉定(24.3％ vs 8.8％，OR=3.32，95％CI：1.45-7.58，P=0.004)；萊陽(yáng)的結(jié)核病的耐藥率也高于嘉定，差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義(16.5％vs 8.8％，OR=2.30，95％CI：0.80-6.63，p>0.

7、05)。非本地患者的耐藥率略高于本地人口(17.3％ vs 15.8％)，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(X2=0.13，P=0.72)。另外未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、既往治療史等因素與上述對(duì)象發(fā)生結(jié)核病耐藥有關(guān)。
　　采用直接測(cè)序法檢測(cè)rpoB基因的利福平耐藥決定區(qū)、kαtG和inhA基因的異煙肼耐藥決定區(qū)、rpsL和rrs基因的鏈霉素耐藥決定區(qū)的基因突變發(fā)現(xiàn)，90.9％(10/11)的利福平耐藥MTB菌株在rpoB基因利福平耐藥決定區(qū)發(fā)生基因突

8、變；分別有52.2％(12/23)和21.7％(5/23)的異煙肼耐藥菌株發(fā)生kαtG基因315位密碼子和inhA基因第15位密碼子突變，突變菌株數(shù)占異煙肼耐藥菌株數(shù)的69.6％(一株菌株發(fā)生kαtG和inhA聯(lián)合突變)：44.1％(15/34)的鏈霉素耐藥菌株的rpsL基因的43位密碼子發(fā)生突變，僅1株(2.9％)MTB菌株發(fā)生rrs基因突變，合并rpsL基因43位密碼子突變發(fā)生。研究結(jié)果提示rpoB、kαtG、inhA、rpsL基因

9、突變分別是當(dāng)?shù)乩Ｆ?、異煙肼和鏈霉素耐藥的主要機(jī)制。研究菌株中采片rpoB基因突變?cè)\斷MDR-TB的靈敏度和特異度分別為100％和99.2％，具有作為標(biāo)志物診斷MDR-TB的價(jià)值。
　　2.氟喹諾酮耐藥結(jié)核病發(fā)生率及其分布的橫斷面研究。本研究對(duì)成功傳代的297株菌株進(jìn)行氧氟沙星藥物敏感性試驗(yàn)。研究共發(fā)現(xiàn)8株氧氟沙星耐藥菌株(2.7％)，宿主均為初治患者，說(shuō)明本研究地區(qū)的結(jié)核病患者對(duì)氧氟沙星的耐藥水平相對(duì)較低，氟喹諾酮類藥物對(duì)MDR

10、-TB具有l(wèi)臨床治療價(jià)值。60歲以上年齡組結(jié)核病患者發(fā)生氟喹諾酮耐藥的比例為9.4％，高于60歲以下年齡組患者的耐藥率(1.2％；OR：8.4，95％CI：1.9-36.2，P=0.006)，提示初治結(jié)核病患者中的老年病人是發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的高危人群。
　　對(duì)獲取的293株菌株的DNA的gyrA基因的氟喹諾酮耐藥決定區(qū)進(jìn)行測(cè)序，37.5％(3/8)的氟喹諾酮耐藥菌株發(fā)生gyrA基因耐藥相關(guān)突變，提示gyrA基因突變是氟喹諾酮

11、耐藥MTB產(chǎn)生的重要機(jī)制。
　　3.MTB基因型成簇特征及影響因素分析。采用7位點(diǎn)MIRU-VNTR基因分型方法對(duì)成功獲取DNA的293株MTB菌株進(jìn)行基因分型，獲取287株菌株的基因分型結(jié)果。鄞州、嘉定和萊陽(yáng)分別有15株、10株和21株菌株形成7個(gè)、5個(gè)和9個(gè)基因型簇，成簇比例分別為：萊陽(yáng)，24.1％；鄞州，14.9％；嘉定，10.1％。三個(gè)地區(qū)共46株菌株形成21個(gè)簇，簇中的菌株數(shù)為2～3株不等。成簇菌株所占比例較小，提示研究

12、地區(qū)新發(fā)結(jié)核病例以既往感染復(fù)燃為主，近期傳播所占比例較低。
　　比較成簇菌株的人口學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，低年齡患者成簇比例高于高年齡患者(40歲以下vs 60歲以上：18.1％vs 10.0％，OR=3.15，95％CI：1.05-9.47，P=0.04；40歲-60歲vs 60歲以上：15.0％vs 10.0％，OR=2.11，95％CI：0.64-7.00，P>0.05)；居住在城區(qū)的患者感染的MTB的成簇比例高于居住在農(nóng)村的患者(OR

13、=2.29，95％CI：1.12-4.69，P=0.02)。低年齡人群和居住在城區(qū)的患者成簇的比例較高的原因可能是他們社會(huì)活動(dòng)相對(duì)活躍，接觸結(jié)核病人的機(jī)會(huì)高。耐藥菌株的成簇比例(18.9％)與敏感菌株的成簇比例(15.2％)的差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義(耐藥菌株/敏感菌株：OR：1.30，95％CI：0.60-2.89，P=0.51)，提示近期傳播致病在藥物全敏感和耐藥結(jié)核病發(fā)生機(jī)制中的作用相當(dāng)。研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)首發(fā)病例和繼發(fā)病例在不同性別、