中國(guó)南方地區(qū)GNE肌病基因突變分析及臨床特點(diǎn)研究.pdf

1、GNE肌病，舊稱遺傳性包涵體肌病(hereditary inclusion body myopathy,hIBM)、DMRV（distal myopathy with rimmed vacuoles，伴鑲邊空泡的遠(yuǎn)端肌?。┗騈onaka肌病，是一種罕見的常染色體隱性遺傳的遠(yuǎn)端肌病。GNE基因包含12個(gè)外顯子，編碼催化唾液酸合成的限速酶。GNE肌病臨床上主要20-40歲起病，大多數(shù)病人在起病后10-20年喪失獨(dú)自行走能力。起病表現(xiàn)為小腿前

2、群肌無(wú)力和萎縮，因足背屈無(wú)力導(dǎo)致足下垂和步態(tài)異常。病情呈緩慢進(jìn)展，至疾病后期，下肢近端、上肢及中軸肌肉亦可受累。整個(gè)病程中股四頭肌始終相對(duì)回避。血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平正常范圍或輕至中度升高。肌電圖呈肌源性損害。肌肉病理特點(diǎn)是肌纖維萎縮和在萎縮的肌纖維中出現(xiàn)鑲邊空泡，可見肌間質(zhì)增生。肌纖維變性、壞死、再生少見，無(wú)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見肌細(xì)胞胞漿和肌細(xì)胞核內(nèi)直徑8-10nm的管絲樣包涵體。目前GNE肌

3、病報(bào)道最多的國(guó)家是日本和中東猶太人。國(guó)內(nèi)共報(bào)道GNE肌病患者53例，其中49例來自中國(guó)北方的北京和山東，4例來自臺(tái)灣。而中國(guó)南方尚未有大樣本量的報(bào)道。本研究選取中國(guó)南方的DMRV患者進(jìn)行GNE基因分析，回顧總結(jié)基因確診患者的臨床、病理和肌肉MRI資料，并分析基因型和臨床表型的關(guān)系，以期了解中國(guó)南方GNE肌病患者的特點(diǎn)，比較與中國(guó)北方患者之間的不同，并進(jìn)一步擴(kuò)大中國(guó)人群GNE肌病樣本量，探討與日本、中東地區(qū)之間的差異。本研究分為兩個(gè)部分：

4、
　　第一部分：中國(guó)南方地區(qū)GNE肌病患者基因突變分析。
　　目的：了解中國(guó)南方地區(qū)GNE基因突變的特點(diǎn)，與北方地區(qū)相比較。并進(jìn)一步探討與日本、中東地區(qū)之間GNE基因突變的差異。
　　方法：選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)肌病組2005年2月至2014年3月收治的臨床病理特點(diǎn)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)血緣關(guān)系的散發(fā)病例共30例，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：青少年晚期或成年期起病的下肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力和肌萎縮，以小腿前群受累為主；隨疾病進(jìn)展，股四

5、頭肌相對(duì)回避；CK水平正?；蜉p至中度升高；肌電圖呈肌源性損害；肌肉病理需排除炎性肌病、肌營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性肌病等肌肉疾病。從入選病人的外周靜脈血白細(xì)胞或肌肉組織中提取基因組DNA，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)方法特異性擴(kuò)增GNE基因的第1-12號(hào)外顯子并進(jìn)行測(cè)序，與正常序列進(jìn)行比對(duì)分析，明確突變位點(diǎn)，分析是否發(fā)生氨基酸改變。
　　結(jié)果：⑴納入的30例患者中，基因診斷明確的GNE肌病患者共24例，其中8例為純合子(33.3％)，16例

6、為復(fù)雜雜合子(66.7％)。24例患者均為漢族，分別來自中國(guó)南方的江西、浙江、安徽、上海和江蘇。其中23例于我院活檢，1例來自門診。⑵共發(fā)現(xiàn)23個(gè)GNE基因突變位點(diǎn)，包括18個(gè)錯(cuò)義突變(78.3％):p.C13S、p.F66V、p.I106F、p.R162C、p.D176V、p.Y186H、p.K245E、p.R246W、p.R246Q、p.K353E、p.L508S、p.H509Y、p.A524V、p.F562S、p.V572L、p.

7、A591V、p.A638P、p.G652E;2個(gè)無(wú)義突變(8.7％):p.Y186X、p.Q436X;2個(gè)缺失突變(8.7％):p.D515fsX2（c.1543-1544delGA）、p.A600fsX43(c.1798delG);1個(gè)復(fù)雜雙突變(4.3％):p.E329fsX43(c.985delG+987-988GA＞TT)。分別位于GNE基因的第2、3、4、6、8、9、10、11、12號(hào)外顯子。其中已知突變10個(gè)(43.5％)，

8、新發(fā)突變13個(gè)(56.5％): p.F66V、p.I106F、p.Y186H、p.Y186X、p.K245E、p.E329fsX43、p.K353E、p.D515fsX2、p.F562S、p.A600fsX43、p.A591V、p.A638P、p.G652E。而中國(guó)其他報(bào)道中，53例患者共發(fā)現(xiàn)18個(gè)突變位點(diǎn)，與本研究相同的突變位點(diǎn)僅6個(gè)。⑶在23個(gè)突變中，最常見的三個(gè)突變?yōu)閜.D176V(25.0％)、p.R246Q(12.5％)和p.

9、K353E(10.4％)。而中國(guó)北方報(bào)道的最常見的三個(gè)突變?yōu)閜.L508S(19％)、p.A631V(15％)和p.D176V(14％)，僅p.D176V為同一突變，但突變頻率相差較大。以上特點(diǎn)本研究與中國(guó)北方的報(bào)道有一定差別。
　　結(jié)論：針對(duì)中國(guó)南方GNE肌病患者的首個(gè)較大樣本量的研究，首次在中國(guó)GNE肌病患者中發(fā)現(xiàn)了缺失突變、復(fù)雜雙突變及位于GNE基因第6號(hào)和第8號(hào)外顯子的突變。與中國(guó)的其他報(bào)道相比，本研究突變位點(diǎn)的分布范圍更

10、加分散，突變形式更加多樣。本研究突變熱點(diǎn)與中國(guó)其他報(bào)道也不盡相同。除中國(guó)其他研究中納入了家族性患者之外，二者的差別也可能與患者所在的地域不同有關(guān)。
　　第二部分：中國(guó)南方地區(qū)GNE肌病患者臨床特點(diǎn)及基因型-臨床表型關(guān)系分析。
　　目的：對(duì)基因診斷明確的24例GNE肌病患者的臨床表現(xiàn)、肌肉MRI和病理特點(diǎn)進(jìn)行回顧總結(jié)，并分析基因型與臨床表型的關(guān)系。
　　方法：收集24例經(jīng)GNE基因診斷明確的患者的臨床資料、血液生化指標(biāo)、

11、肌電圖等檢查結(jié)果。根據(jù)Mercuri提出的T1WI觀察肌肉脂肪化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)10例有肌肉MRI資料患者的肌肉MRI進(jìn)行臀部和下肢共18塊肌肉的脂肪化評(píng)分?；仡?3例有肌肉病理資料的病理特點(diǎn)，主要分析HE染色和Gomori染色。結(jié)合第一部分，進(jìn)行基因型與臨床表型之間關(guān)系的分析。
　　結(jié)果：⑴24例患者中男女比例為13:11。發(fā)病年齡15-52歲，平均33.2±8.8歲（中國(guó)其他報(bào)道:20.5±8.1歲，p＜0.0001）。病程（起病

12、至就診間隔時(shí)間）1-17年，平均5.04±4.4年。4例有父母近親婚配史(16.7％)。17例(70.8％)以單肢或雙下肢無(wú)力/足下垂起病。體格檢查中，抬頭肌受累者（抬頭肌力＜5級(jí)）12人(50.0％)。下肢肌無(wú)力全部為遠(yuǎn)端重于近端，脛前肌重于腓腸肌。所有患者股四頭肌均相對(duì)回避(100％)。24例患者肌酸激酶(CK)水平165-1826 U/L（正常值:38-174 U/L），平均值為477.8±380.9 U/L，中位數(shù)為351.0

13、U/L。所有患者肌電圖均示肌源性損害。⑵GNE肌病患者的肌肉MRI檢查發(fā)現(xiàn)，大腿肌群以后群受累明顯，大腿前群肌肉中，股四頭肌外側(cè)頭、股中間肌、股直肌相對(duì)回避，而股四頭肌內(nèi)側(cè)頭輕度受累;大腿外側(cè)群的縫匠肌輕度受累;大腿后群肌肉整體受累嚴(yán)重，但其中股薄肌相對(duì)回避為中度受累;小腿前后群肌肉均為中度到重度受累，以脛前肌、比目魚肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭受累最為嚴(yán)重。⑶23例患者肌肉病理特點(diǎn)符合己報(bào)道的典型特征:可見細(xì)胞大小不等;炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、變性、壞死和

14、再生均少見，即使出現(xiàn)程度亦較輕;可見成簇萎縮肌纖維和脂肪結(jié)締組織增生;在15例(65.2％)患者中發(fā)現(xiàn)鑲邊空泡。⑷p.D176V為本研究中最常見的突變位點(diǎn)，對(duì)比發(fā)現(xiàn)攜帶該突變的患者發(fā)病年齡明顯更晚（36.8±10.4 vs.29.6±5.2，p=0.0432），抬頭肌力明顯更易受累(75％vs.25％，p=0.014)，股四頭肌力輕度受累比例更高(50％ vs.25％)。由于樣本量的限制，部分?jǐn)?shù)值的比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)差異，但是可以看出一

15、定趨勢(shì)。而攜帶缺失突變和無(wú)義突變的患者在臨床表現(xiàn)上與其他患者相比無(wú)明顯差異。
　　結(jié)論：由于中國(guó)其他報(bào)道大部分來自中國(guó)北方，因此一定程度上可代表中國(guó)北方GNE肌病患者的特點(diǎn)。中國(guó)南方與中國(guó)北方的GNE肌病患者相比，發(fā)病年齡明顯更晚。臨床癥狀上與GNE肌病典型表現(xiàn)一致。肌肉病理特點(diǎn)與典型GNE肌病相符。鑲邊空泡的出現(xiàn)并非診斷GNE肌病的必須條件，其出現(xiàn)與否與活檢部位的選擇和疾病的進(jìn)展程度有關(guān)。肌肉MRI檢查是一種對(duì)GNE肌病進(jìn)行鑒別