口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤作用機制的初步研究.pdf

1、研究背景
　　 血管瘤在嬰幼兒中是最常見的良性腫瘤，發(fā)病率約為3％-8％，男女比例約為1:3-1:5。在臨床病程上可以分為三個時期，依次為:增生期、消退期和消退完全期。嬰幼兒血管瘤在臨床上根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)可以分為:表淺的血管瘤（毛細血管瘤）、深部血管瘤（海綿狀血管瘤）及混合型血管瘤（毛細血管海綿狀血管瘤）。盡管有85-90％的嬰幼兒血管瘤可以自行消退，但是因為它的位置（位于氣道、眶周）、大小以及腫塊的生長速度等引起某些不良的臨

2、床轉歸，比如:位于氣道的瘤體壓迫氣管而引起患兒呼吸困難;瘤體體積過大的血管瘤常引起患兒的心功能不全;生長速度過快的血管瘤往往出現(xiàn)皮膚破潰、出血并引起明顯的痛感并。嬰幼兒血管瘤的傳統(tǒng)治療方法包括了皮質類固醇激素、激光、冷凍療法、長春新堿、干擾素等等。但是這些治療方法都存在一定的副作用，從而限制他們在臨床上的應用。
　　 2008年，法國Bordeaux兒童醫(yī)院的Léauté-Labrèze報道，他們在使用普萘洛爾治療1例伴重癥血管

3、瘤的心肌病患兒和1例伴血管瘤的心輸出量增加的患兒時，意外地發(fā)現(xiàn)血管瘤瘤體萎縮變小，之后在征得患兒父母同意的前提下，他們給予另外9例頜面部血管瘤患兒口服普萘洛爾治療，所有患兒用藥24h后血管瘤顏色變淺，之后瘤體體積也出現(xiàn)不同程度的縮小[1]。這種嬰幼兒血管瘤的新治療方法的報道引起的許多國內、外學者的關注，而且相繼報道了許多關于普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的臨床療效觀察及不良反應。目前我們所知道的口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的不良反應主要有:心

4、率下降、腹瀉、低血糖等。盡管口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤能引起患兒這些不良反應，但是大部分不良反應在沒有干預治療的情況下都能自行好轉、痊愈，而且口服普萘洛爾具有療效顯著、方便、無創(chuàng)的優(yōu)點，所以在臨床上的運用越來越廣泛。
　　 普萘洛爾是非選擇性腎上腺素β-受體阻滯劑，能競爭性拮抗神經(jīng)遞質和兒茶酚胺對β-受體的激動作用。普萘洛爾通常在心內科用于治療高血壓、室上性心動過速、缺血性心臟病、心律失常等疾病，而在兒科用于治療心臟疾病或者新

5、生兒甲狀腺功能亢進。普萘洛爾已經(jīng)在臨床上運用了40多年，長時間的臨床使用證實了其安全性、耐受性良好。但是普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的作用機制至今還不甚明了。結合已經(jīng)明了的普萘洛爾對血管內皮細胞、血管張力、血管生成及細胞凋亡等方面的作用，我們推測口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的可能機制為:(1)、血管收縮作用。表現(xiàn)為血管瘤患兒在口服普萘洛爾早期，即服藥后1-3天，便可以觀察到瘤體的顏色變淺，觸診質地變軟的現(xiàn)象;(2)、影響促血管生成因子的表達

6、;(3)、影響基質金屬蛋白酶的表達;(4)、促進血管瘤內皮細胞凋亡。
　　 目的
　　 1、研究口服普萘洛爾治療增生期嬰幼兒血管瘤不同時期病損組織內血管密度、內皮型一氧化氮合酶(eNOS)、Bcl-2以及血管內皮生長因子(VEGF)的表達差異。
　　 2、初步探索普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的可能作用機制，以便普萘洛爾更好的運用于臨床治療嬰幼兒血管瘤，減少不良反應的發(fā)生。
　　 3、了解普萘洛爾治療嬰幼兒血管

7、瘤的作用機制也對嬰幼兒血管瘤的發(fā)病機制有所啟發(fā)。
　　 方法
　　 第一部分口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的臨床療效觀察
　　 1、收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院激光整形中心自2006年1月至2011年11月門診及住院采用口服普萘洛爾治療的嬰幼兒血管瘤和采用局部注射平陽霉素治療的嬰幼兒血管瘤。并將其分為普萘洛爾組和平陽霉素組。普萘洛爾組共收集患兒40例，其中男性18例，女性22例，月齡為1-14個月，平均月齡為3個月。病變

8、部位:頭面部21例、四肢9例、胸部4例、會陰部3例、頸背部3例。瘤體面積:最大9cm×6cm、最小1cm×0.5cm。平陽霉素組共收集患兒37例，其中男性18例，女性19例，月齡齡為3-24個月，平均月齡5個月。病變部位:頭面部22例、四肢5例、胸部7例、會陰部1例、頸背部2例。瘤體面積:最大5cm×3cm、最小0.8cm×0.3cm。
　　 2、統(tǒng)計兩組患兒在治療后半年的治療效果及治療期間出現(xiàn)的不良反應，用SPSS13.0軟件

9、包進行比較兩組之間差別。計數(shù)資料用x2檢驗或者Fisher確切概率法進行分析。
　　 第二部分口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤組織中內皮型一氧化氮合酶、血管內皮生長因子、Bcl-2及微血管密度的變化
　　 1、收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院全軍激光整形中心自2010年12月至2011年12月門診及住院的口服普萘洛爾治療的嬰幼兒血管瘤患兒。分別在患兒口服前、服藥后72小時、服藥后3個月及服藥后半年的時間點用直徑為2mm的皮膚換鉆取得血

10、管瘤瘤體組織標本，當即用甲醛固定后常規(guī)石蠟包埋保存。將標本相應分為服藥前組、服藥后72小時組、服藥后3個月及服藥后半年組。各組的樣本容量分別為5例、6例、4例及9例。
　　 2、將各組織塊常規(guī)切片后行HE染色及石蠟切片免疫組織化學法（鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法，S-P法）染色。切片時注意縱切組織塊以確保能在顯微鏡下觀察到由表皮至皮下血管瘤組織各層組織。HE染色后的組織切片可以觀察組織的基本結構。各個標本都檢測葡萄糖轉運

11、蛋白-1(Glut-1)、Bcl-2、內皮型一氧化氮合酶(eNOS)、CD34及血管內皮生長因子(VEGF)的表達。其中CD34是常用的血管內皮細胞的標志物，通過檢測CD34以測量血管瘤瘤體組織中的血管密度。每張切片在高倍鏡下(20×10)觀察4個視野，計數(shù)每個視野內的血管數(shù)目，并求得4個視野的平均值來代表該切片的微血管密度。GLUT-1是血管瘤的特異性標志物，組織切片陽性表達GLUT-1說明該組織來源確為嬰幼兒血管瘤。
　　

12、3、組織切片染色后顯微鏡（為Olympus公司生產(chǎn)型號為BX-51的正置熒光顯微鏡）下觀察結果，并且運用電腦數(shù)字軟件(Image-proplus.Version6.3.1.542)捕捉標記了VEGF、Bcl-2、eNOS的組織切片圖像及測量平均光密度值。
　　 4、實驗數(shù)據(jù)以X±S表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，多組之間比較采用one-wayANOVA方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學

13、意義。
　　 結果
　　 1、在口服普萘洛爾組及局部注射平陽霉素組之間的嬰幼兒血管瘤治療效果總體分布無差別(x2=1.043，P＞0.05);兩組間不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，即局部注射平陽霉素組不良反應發(fā)生率高于口服心得安組(P=0.042)。
　　 2、嬰幼兒血管瘤瘤體組織中的eNOS的表達強度在服藥前組和服藥后72h組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，且呈下降趨勢;服藥后72h組和服藥后3個月組

14、之間比較沒有統(tǒng)計學差異（P=0.056）;服藥后3個月組和服藥后半年組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.671);服藥后72h組和服藥后半年組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.060)。
　　 3、服藥前的嬰幼兒血管瘤瘤體中的VEGF表達強度和服藥后72h組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.056);服藥前組和服藥3個月組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，即服藥前的瘤體組織內的VEGF表達強度高于服藥后3個月的瘤體組織;服藥前

15、組和服藥半年組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，即服藥前的瘤體組織內的VEGF表達強度高于服藥后半年的瘤體組織。
　　 4、普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤在服藥前的瘤體組織內的Bcl-2的表達強度和服藥后72h的表達強度之間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.079）;而服藥前的瘤體組織內的Bcl-2的表達強度和服藥后3個月、半年的表達強度之間的差異均存在統(tǒng)計學意義（P值均為0.000），即相比較服藥前瘤體組織內的Bcl-2基因的表達

16、水平，服藥后3個月和服藥后半年有較低的表達水平。
　　 5、普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤在服藥前的瘤體組織內的微血管密度和服藥后72h之間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.383);而服藥前的瘤體組織內的微血管密度和服藥后3個月、服藥后半年之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P值均為0.000），前者比后兩者微血管密度高。
　　 結論
　　 1、作為一種治療嬰幼兒血管瘤的新方法，口服心得安和局部注射平陽霉素的療效無差異。相比平陽霉素

17、，口服普萘洛爾更少引起不良反應，因此普萘洛爾是一種有效、安全、無創(chuàng)的、簡單的治療嬰幼兒血管瘤的方法，值得在臨床是推廣使用。
　　 2、嬰幼兒血管瘤患兒在口服普萘洛爾后早期瘤體組織內的eNOS表達下降。我推斷患兒服藥后早期出現(xiàn)的瘤體顏色淡化、張力下降可能與之有關系。
　　 3、通過減少VEGF的合成減少新生血管的生成和通過下調Bcl-2基因的表達來促進血管瘤瘤體內細胞的凋亡速度是普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中、后期的作用機制，