兩種手術(shù)入路(側(cè)臥位腰入路和俯臥位背入路)在后腹腔鏡腎盂成形術(shù)應(yīng)用中的比較及術(shù)者疲勞程度的評(píng)價(jià).pdf

1、目的:腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)是一種常見的先天性輸尿管異常疾病,發(fā)生率約為5/100000,其病理結(jié)構(gòu)改變主要是腎盂輸尿管連接部的壁層肌肉內(nèi)螺旋結(jié)構(gòu)異常。造成腎盂輸尿管連接部梗阻的原因可能是先天性發(fā)育異?；蛴捎谕庠谝蛩乩缑宰哐芑蚶w維束帶的壓迫導(dǎo)致梗阻,這就使得腎盂內(nèi)尿液的蠕動(dòng)波無法通過連接部,進(jìn)而引起腎盂積水,在臨床上以青年男性多見,且以左側(cè)居多。一旦出現(xiàn)進(jìn)行性加重的腎積水則會(huì)導(dǎo)致。腎臟功能損害,特別是存在合并有結(jié)石、感染或

2、患者有腰痛癥狀不能緩解時(shí)應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。既往治療腎盂輸尿管連接部梗阻有開放手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)兩種方式,開放手術(shù)以其治愈率高已被認(rèn)為是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)及并發(fā)癥多,在制定治療方案上使得泌尿外科醫(yī)生尋求一種更加微創(chuàng)的方式。使用順行或逆行內(nèi)鏡手術(shù)將腎盂輸尿管連接部的病變部位切開取得了較為理想的效果,但美中不足的是再次狹窄的復(fù)發(fā)率高,且對(duì)于腎孟輸尿管連接部梗阻之外病變?nèi)绠愇谎軌浩?其治療效果不甚理

3、想,此時(shí)需要開放手術(shù)治療矯正。
　　 自腹腔鏡技術(shù)開展以來,以其損傷小、鏡下觀察有放大作用,解剖視野清晰、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)越來越受到臨床醫(yī)生的喜愛。該技術(shù)應(yīng)用于臨床檢查和治療后,被普外科、婦產(chǎn)科廣泛應(yīng)用,而在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用起步相對(duì)較晚,但是在應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)后取得較滿意的效果并被廣泛關(guān)注。泌尿系統(tǒng)器官位于腹膜后腔,這個(gè)密閉的天然屏障相對(duì)于經(jīng)腹腔實(shí)施手術(shù)操作,對(duì)腹腔臟器的影響小、術(shù)后發(fā)生腸粘連、

4、腸梗阻的幾率少。國外學(xué)者使用自制充入氣體或水的球囊器進(jìn)行后腹膜腔的擴(kuò)張,建立人工操作空間,這樣更有利于后腹腔手術(shù)的實(shí)施。隨著手術(shù)醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和手術(shù)器械的改進(jìn),治療范圍逐步擴(kuò)大,手術(shù)指征也逐漸拓寬,并且腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到和開放手術(shù)同樣的治療效果,而這意味著更多的開放手術(shù)能夠被腹腔鏡手術(shù)取代,在某種程度上表明腹腔鏡在泌尿外科中的應(yīng)用產(chǎn)生劃時(shí)代的進(jìn)步。
　　 腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻通常采用腹腔路徑和后腹腔路徑。

5、兩種路徑治療各有優(yōu)缺點(diǎn),經(jīng)腹腔路徑的優(yōu)勢(shì)是可以獲得較好的手術(shù)視野和較大的操作空間,但術(shù)中容易損傷腹腔內(nèi)臟器,尿液流入腹腔易引起腹腔內(nèi)感染,導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。后腹腔路徑可以迅速到達(dá)腎盂和輸尿管,手術(shù)分離組織相對(duì)較少,不進(jìn)入腹腔從而避免對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾,術(shù)后恢復(fù)快,而美中不足的是操作空間相對(duì)狹小。傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)采用健側(cè)臥位經(jīng)腰部入路,我們采用俯臥位經(jīng)背側(cè)入路實(shí)施后腹腔鏡手術(shù),此手術(shù)入路借助于重力作用,使得腹腔內(nèi)臟器下垂,從而減

6、少腹膜及腹腔內(nèi)臟器的干擾,充入CO2氣體后,氣體壓力能夠滿足手術(shù)操作空間的顯露并完成手術(shù)操作。將此手術(shù)入路與傳統(tǒng)側(cè)臥位的臨床資料進(jìn)行比較,得出此手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)。在實(shí)施此手術(shù)的過程中,我們發(fā)現(xiàn)患者采用俯臥位時(shí),與實(shí)施經(jīng)側(cè)臥位腰部入路時(shí)術(shù)者的術(shù)姿有所不同,在實(shí)施手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)生評(píng)價(jià)此術(shù)姿較為舒適,疲勞程度較側(cè)臥位時(shí)的術(shù)姿明顯減少,因此,我們將從人體工學(xué)的角度來評(píng)價(jià)患者不同體位對(duì)手術(shù)醫(yī)生疲勞程度的影響。收集兩種手術(shù)入路的臨床資料及術(shù)者疲勞程

7、度的影響進(jìn)行對(duì)比,總結(jié)此手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn),目的是將此手術(shù)方式推廣于臨床應(yīng)用。
　　 方法:
　　 1 本組研究對(duì)象為河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科住院病人,側(cè)臥位組患者16例,男12例,女4例;年齡22～54y,平均33.44±7.86y。體重指數(shù)18～25 kg/m2,平均22.13±2.25kg/m2。左側(cè)9例,右側(cè)7例。12例有不同程度腰部脹痛史,病程1～10個(gè)月,平均5個(gè)月;4例無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟積水。俯臥位

8、組患者18例,男12例,女6例;年齡18～65y,平均34±12.73y;體重指數(shù)19～25 kg/m2,平均22.19±2.07kg/m2。左側(cè)10例,右側(cè)8例。8例患側(cè)有不同程度腰部脹痛史,病程3～18個(gè)月,平均8個(gè)月;8例無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟積水;1例間斷肉眼血尿,病程2個(gè)月;1例間斷腰痛伴發(fā)熱,病程2個(gè)月。所有患者術(shù)前均行腎臟超聲、靜脈腎盂造影(IVP)或多層螺旋CT尿路成像(MSCTU)和逆行造影檢查,其中俯臥位組2例行逆

9、行造影證實(shí)迷走血管壓迫,12例無癥狀患者行同位素腎圖證實(shí)上尿路梗阻。術(shù)前排除泌尿系腫瘤及泌尿系結(jié)核病變?？偨Y(jié)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,評(píng)價(jià)俯臥位經(jīng)背側(cè)入路后腹腔手術(shù)的I臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 2 患者為河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科住院病人,其中側(cè)臥位組16例,俯臥位組18例,研究對(duì)象為實(shí)施腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生一人。記錄在兩種不同體位時(shí)測(cè)量手術(shù)醫(yī)生的指標(biāo):①上臂與軀干的夾角;②脊柱側(cè)彎角度;③在手術(shù)實(shí)施過程中1小時(shí)內(nèi)及超過

10、1小時(shí)的每分鐘眨眼次數(shù);④依據(jù)美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SAGES)制定腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生對(duì)肌肉疲勞程度評(píng)價(jià)的調(diào)查問卷,對(duì)本實(shí)驗(yàn)中手術(shù)醫(yī)生經(jīng)不同手術(shù)入路實(shí)施手術(shù)時(shí)的肌肉疲勞程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)在1小時(shí)內(nèi)及超過1小時(shí)手術(shù)醫(yī)生的手、腕部、頸部、肩膀、腰背部、及腿部肌肉和關(guān)節(jié)的疲勞出現(xiàn)的頻數(shù)(沒有,偶有,頻繁)。
　　 結(jié)果:
　　 1 比較兩組手術(shù)效果:符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為(X)±S,組間比較用成組t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資

11、料表示為中位數(shù)(最小值～最大值),組間比較用兩獨(dú)立樣本的Mann-Whitey U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析由SPSS13.0軟件完成。得出兩組數(shù)據(jù)在年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管拔出時(shí)間、腹膜后引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及治愈率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 2 比較兩種手術(shù)入路術(shù)者的疲勞程度:符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為(X)±S,組間比較用成組t檢驗(yàn);數(shù)據(jù)為等級(jí)資料,組間比較

12、用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析由SPSS13.0軟件完成。得出兩組在1小時(shí)內(nèi)術(shù)者的眨眼頻率和出現(xiàn)肌肉疲勞的頻數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),而超過1小時(shí)后術(shù)者的眨眼頻率和出現(xiàn)肌肉疲勞的頻數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。側(cè)臥位時(shí)術(shù)者上臂與軀干的夾角為30°～60°和脊柱側(cè)彎角度為15°～30°大于俯臥位時(shí)術(shù)者上臂與軀干的夾角為15°～30°和脊柱側(cè)彎角度為0°～5°。

13、　　 結(jié)論:
　　 1 俯臥位經(jīng)背側(cè)入路與側(cè)臥位經(jīng)腰部入路治療腎盂輸尿管連接部梗阻的效果相同,且俯臥位組術(shù)后無肺部并發(fā)癥。俯臥位組相對(duì)于側(cè)臥位組的優(yōu)勢(shì)是借助于重力的作用,有較好的視野暴露和操作空間,此手術(shù)方式安全可行,為臨床研究提供一種新的思路,有臨床推廣價(jià)值。
　　 2 我們通過患者采用兩種不同體位時(shí)評(píng)價(jià)術(shù)者在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的疲勞程度比較,得出相對(duì)于傳統(tǒng)的側(cè)臥位而言,俯臥位時(shí)術(shù)者更遵循人體工學(xué)原則,實(shí)施手術(shù)操作時(shí)此術(shù)