腹腔鏡背側入路在輸尿管手術中應用的解剖學及臨床研究.pdf

1、目的:自腹腔鏡技術應用于醫(yī)學臨床以來,其特有的創(chuàng)傷小、組織解剖清晰、術后恢復快的優(yōu)勢使之在外科領域得到迅猛發(fā)展。該技術在胸外科、普外、婦產、泌尿外科等領域都得到了廣泛的應用和推廣,經(jīng)廣大臨床醫(yī)師不斷的實踐與提高,使之日臻成熟,使用范圍也在不斷的延伸,使得原有的腔鏡概念更加豐富,而延伸這一概念最為深刻的體現(xiàn)則是腹腔鏡技術在泌尿外科領域的應用。泌尿外科的器官大都位于腹膜后,腹腔鏡在泌尿外科應用起步較晚,原因即為腹膜后缺乏天然的腔隙。后來泌尿

2、外科醫(yī)師用氣囊或水囊CO2氣壓的方法在腹膜后的疏松間隙中建立起了一個人工空間,使得絕大多數(shù)的泌尿外科腔鏡手術得以經(jīng)腹膜以外實施,使得腹腔鏡在泌尿外科的應用產生劃時代的進步。
　　 泌尿外科輸尿管手術有開放手術及經(jīng)內鏡手術兩種方式,隨著醫(yī)學影像技術的進步及醫(yī)療器械的不斷的更新?lián)Q代,絕大多的輸尿管疾患可以通過內鏡的方式來解決。輸尿管結石以前多需開放手術處理,現(xiàn)大多數(shù)可能通過體外碎石或自然腔道碎石或取石治愈。但對于一些輸尿管的病變如畸

3、形、狹窄、息肉增生、巨大結石梗阻則通過腔內的手術器械的處理很難完成,仍需開放手術或經(jīng)腹腔鏡手術進行。
　　 輸尿管中上段走行于腰腹部,沿腰大肌前腹膜之后自腰1水平下行至盆腔。如果采用患者俯臥位,經(jīng)背部入路到達手術區(qū)域的垂直距離明顯小于經(jīng)腹部及經(jīng)腰部入路,如果同時將腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢與經(jīng)背側手術入路的直捷便利優(yōu)勢結合起來,則可起到優(yōu)勢協(xié)同的作用。為促進腹腔鏡技術在泌尿外科領域的發(fā)展與應用,我們對該設想進行了系統(tǒng)的解剖學研究及手術

4、模擬,并初步應用于臨床。首先我們對尸體標本進行了背側手術入路解剖學觀察研究,目的了解所經(jīng)過的重要組織結構及明顯的解剖標志,了解能否在該區(qū)域建立操作空間以完成手術操作?明確建立腹腔鏡各操作通道的安全合適位置及操作器械的進入深度。其次進行尸體條件下的腹腔鏡背側入路輸尿管區(qū)域解剖顯露及基本手術操作,模擬進行輸尿管切開取石及吻合手術,目的明確鏡下操作的可達到的輸尿管范圍,了解手術操作的可行性。最后我們將該技術應用于臨床,并將資料進行總結,回顧性

5、的與腹腔鏡經(jīng)腰入路輸尿管手術進行對比觀察,總結其特點優(yōu)勢,目的是了解其是否具有臨床應用價值及推廣價值。
　　 方法:1對4例8側尸體進行俯臥位情況下的背部區(qū)域的解剖學觀察研究,記錄經(jīng)背側手術入路的解剖路徑,為建立腹腔鏡操作通道提供依據(jù)。顯露腎臟及輸尿管中上段,觀察記錄其解剖結構及重要的毗鄰關系,為腹腔鏡操作及開放手術中避免重要臟器的損傷提供參考。
　　 2腹腔鏡下模擬進行尸體背側入路的輸尿管手術,測量其能夠達到的解剖顯露

6、范圍以及能夠實施外科手術的范圍,并模擬進行切開、分離、結扎、吻合及放置輸尿管內支架管的操作。
　　 3將該技術應用于臨床,進行20例經(jīng)背側入路腹腔鏡下的輸尿管切開取石術,評價手術方式及手術效果,并與傳統(tǒng)的經(jīng)腰部入路腹腔鏡下的輸尿管切開取石術進行回顧性對照研究,進行統(tǒng)計學分析研究,評價該手術入路的應用價值及推廣價值。
　　 結果:1經(jīng)腰部背側入路途經(jīng)皮膚、皮下組織、背闊肌、腰背筋膜、腰方肌、側錐筋膜及腎周筋膜。本組資料研究

7、結果表明輸尿管中上段長度約15cm左右。腰大肌起自腰椎體側面及橫突,以后正中線為中心呈“八”字形向下略向外走行,其上部的橫向寬度小于骶棘肌,完全位于骶棘肌之覆蓋之下,至骼棘水平時大致與骶棘肌外緣重合,位于脊柱左側的腹主動脈及位于脊柱右側的下腔靜脈均處于脊椎骨及強大的骶棘肌的保護之下。因此腹腔鏡背側入路通道如果從豎棘肌外側入路則不會有重要神經(jīng)、強大肌肉及大血管的損傷。
　　 于肋脊角處置入與腹腔鏡操作鉗直徑與長度相當?shù)挠残圆僮髌餍?/p>

8、,觀察發(fā)現(xiàn),通過器械的伸縮旋轉,于背側豎棘肌外側手術入路操作器械可達到自腎盂輸尿管起始部向下約15cm的區(qū)域。
　　 2模擬尸體條件下腹腔鏡背側入路輸尿管手術,應用氣囊擴張法不能建立操作空間,改用聯(lián)合開放解剖法輔助建立操作空間約500ml。了解到于鏡下可清晰顯露自腎盂輸尿管起始部向下約15cm的距離,并可進行切除、結扎、吻合操作。但輸尿管支架管向下不能置入。
　　 3成功應用該術式行輸尿管切開取石術20例,其中男性12例

9、,女性8例。左側14例,右側6例。結石位于輸尿管腎盂起始部約2-13cm。結石直徑大小0.5～2.1cm.,平均1.3cm。手術時間40～80min,出血量20～50ml,傷口引流管術后2～4d拔除,術后臥床天數(shù)1～3d,住院天數(shù)3～5d。無嚴重合并癥發(fā)生。術后2 mon拔除雙“J”管,檢查患側輸尿管通暢性良好。并發(fā)癥主要為俯臥位患者腹腔鏡下置入雙“J”管略為困難,對于合并下段狹窄的病人可能會造成下管失敗。部分患者可改為截石位經(jīng)膀胱鏡下

10、管成功,但有支架管自吻合口脫出并造成尿瘺的病例發(fā)生。
　　 結論:1、腹腔鏡背側入路輸尿管手術以三孔法入路安全可行。具體通道位置為:第十二肋尖與髂棘最高點連線的中點為光學通道入口。以此點為頂點,與豎棘肌外側兩點大致成等腰三角形狀,兩底角點為操作通道。
　　 2、該手術入路可完成輸尿管起始處向下約15cm階段的手術操作。
　　 3、該手術入路安全便捷、術野清晰、患者痛苦小、術后恢復快、術者不易疲勞,具有臨床應用價值