腹腔鏡中間入路法右半結腸切除術臨床應用及解剖學觀察.pdf

1、結直腸癌是我國目前最常見的惡性腫瘤。隨著生活水平的提高，人們的生活習慣也發(fā)生了變化，高脂肪攝入和運動量的減少，使得近年來發(fā)病率明顯上升，死亡率也大大增加。結直腸惡性腫瘤的治療主要是手術治療為主，化療、放療為輔的治療策略。手術的方式主要有傳統(tǒng)開腹惡性腫瘤根治術和近年來逐步推廣的腹腔鏡下惡性腫瘤根治術。腹腔鏡作為一項新的技術，自上世紀90年代應用于腹部手術以來，在臨床應用方面取得了很大的成績。然而，國內外對腹腔鏡下結直腸惡性腫瘤切除的根治性

2、及效果仍存在有一定的爭議。隨著認識的發(fā)展，越來越多的循證醫(yī)學的證據(jù)以及腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組隨機對照研究表明，腹腔鏡手術可以獲得同開腹手術相同的根治性及臨床效果，并且具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是安全可行的。腹腔鏡結直腸癌手術最先用于右半結腸的切除。最初的觀點認為腹腔鏡輔助右半結腸切除術宜于初學腹腔鏡者以積累手術經(jīng)驗。但是隨著手術例數(shù)的增多，慢慢認識到右半結腸切除術，特別是解剖及清掃腸系膜上靜脈(superiormesen

3、tercivein，SMV)的外科干周圍的淋巴組織具有一定的難度，而這一部位的特殊性決定了根治性手術并非以前認為的那樣簡單，故手術難度要在某種程度上大于其他腹腔鏡結直腸手術。因此，右半結腸的相關筋膜及層次的解剖也受到更多的重視。本文就21例病人的臨床資料以及腹腔鏡下手術錄像進行研究，試圖探討其根治性、安全可行性及腹腔鏡下相關筋膜結構的解剖。 第一章腹腔鏡中間入路法右半結腸切除術21例臨床分析 1.目的：探討腹腔鏡輔助右半

4、結腸切除術的根治性、安全可行性及近期臨床療效。 2.材料和方法：對2004年1月至2006年12月在我科接受腹腔鏡右半結腸切除術的21例病人的臨床資料進行回顧性分析。 3.結果 3.1手術情況本組無死亡病例。其中19例順利完成腹腔鏡輔助右半結腸切除術，另有兩例，一例因腹腔廣泛粘連無法施行手術，一例因腫瘤侵犯十二指腸而中轉開腹，中轉開腹率為9.5％。手術時間(122.4±44.4)min，術中出血量為(99.5±6

5、1.1)ml，僅有一例術中輸血400ml。 3.2病理結果盲腸癌2例，升結腸癌11例，結腸肝曲癌6例，橫結腸癌2例。病理分期：DukesA期2例，DukesB期16例，DukesC期2例，DukesD期1例。高分化腺癌7例，中分化腺癌11例，低分化腺癌3例。淋巴結清掃數(shù)目(15.8±6.6)個，其中2個病例發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移，轉移數(shù)均為1個。腸管切緣兩端均無發(fā)現(xiàn)癌腫殘余。 3.3術后并發(fā)癥術后早期并發(fā)癥發(fā)生2例，一例為切口

6、感染，一例為術后粘連性腸梗阻，后者經(jīng)保守治療后緩解。無手術死亡病例。術后腸道排氣時間、恢復流質飲食時間、術后下床活動時間、術后住院天數(shù)(包括第一周期化療時間5天)分別為(67.4±27.0)h、(86.9±24.7)h、(45.7±17.2)h、(11.5±5.0)d。 3.4隨訪 本組病例隨訪時間為6-24個月，隨訪的主要方式是術后化療、門診復查，故大部分病例隨訪時間為6-8個月。隨訪期間無戳孔處癌腫轉移，無病人死亡。

7、其中一例發(fā)現(xiàn)有局部復發(fā)，為術后病理證實的淋巴結轉移陽性者。本組病例因隨訪時間相對較短，因此不能得出其確切的長期療效。 4.結論： 4.1腹腔鏡輔助右半結腸切除術具有明確的微創(chuàng)優(yōu)勢：與國內外資料報道相比，腹腔鏡右半結腸切除術出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短，具有明確的微創(chuàng)意義。 4.2腹腔鏡輔助右半結腸切除術是安全可行的：與開腹右半結腸切除術對照，腹腔鏡右半結腸切除術手術并發(fā)癥、手術死亡率等無顯著差異，其技術特性

8、可以忠實地遵守腹腔鏡下原則，是一項安全可行的技術。 4.3腹腔鏡輔助右半結腸切除術能夠嚴格地遵守腫瘤學根治性原則：腹腔鏡右半結腸切除術標本腫瘤學評價和復發(fā)率、生存率均與國內外資料報道相當，表明腹腔鏡手術在給患者帶來微小創(chuàng)傷的好處時并未犧牲腫瘤學根治性。 4.4腹腔鏡輔助右半結腸切除術技術還存在許多潛在的優(yōu)勢：具有廣闊的發(fā)展前景。 第二章腹腔鏡中間入路法右半結腸切除術解剖學觀察 1.目的：探討腹腔鏡輔助右半

9、結腸切除術相關結構的解剖學特點，以及進入和維持正確外科平面的方法。 2.方法：對2004年1月至2006年12月在我科接受腹腔鏡右半結腸切除術的21例手術錄像進行分析，從解剖學的角度對相關解剖結構以及進入和維持正確手術平面的方法進行總結分析。 3.結果：利用中間入路，以腸系膜上靜脈為解剖學標志，可成功進行系膜血管的解剖、淋巴結清掃，并進入正確的外科平面。結腸系膜和腎前筋膜之間存在融合筋膜間隙，其內側、外側、腹側、背側的邊