雙相障礙出院患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析：一項(xiàng)為期2年的隨訪研究.pdf

1、背景：
　　雙相障礙（bipolar disorder）是高復(fù)發(fā)率的慢性終身性精神疾病，患病率為2％-5%，未經(jīng)治療者中，終生復(fù)發(fā)率達(dá)到90%以上。不同的研究報(bào)告復(fù)發(fā)率的結(jié)果不一，雙相障礙的一年復(fù)發(fā)率為21.7%-53.3%，2年復(fù)發(fā)率為40%-48.5%，4年復(fù)發(fā)率為68%。
　　盡管近些年來(lái)雙相障礙的治療取得較大的進(jìn)展，但仍缺乏能達(dá)到真正治愈療效的方法，存在著復(fù)發(fā)率高、社會(huì)功能受損的問(wèn)題，雙相障礙整體的預(yù)后并未發(fā)生根本改

2、變。雙相障礙長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者下一次獲得痊愈的時(shí)間延遲，并出現(xiàn)人格改變和社會(huì)功能受損。Denicoff等對(duì)49例雙相障礙穩(wěn)定期患者進(jìn)行神經(jīng)心理功能的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的病程越長(zhǎng)，情感障礙發(fā)作次數(shù)或住院次數(shù)越多，其認(rèn)知功能（包括抽象能力、注意力和記憶力）越差。雙相障礙反復(fù)發(fā)作還可導(dǎo)致患者住院成本增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)其心理功能、職業(yè)功能及社會(huì)福利等方面持續(xù)產(chǎn)生不利影響。Judd等對(duì)158例雙相Ⅰ型障礙患者和133例雙相Ⅱ型障礙患者進(jìn)行

3、長(zhǎng)達(dá)20年的前瞻性隨訪研究，發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者無(wú)論Ⅰ型還是Ⅱ型，抑郁癥狀占據(jù)主導(dǎo)地位，其心理社會(huì)功能損害與抑郁發(fā)作或癥狀密切相關(guān)，與亞臨床抑郁癥狀也有相關(guān)。
　　關(guān)于雙相障礙患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的報(bào)道，各研究報(bào)道的結(jié)果各異。羅炯等采用回顧性調(diào)查方法,發(fā)現(xiàn)443例(98.4%)雙相障礙患者復(fù)發(fā)的原因主要為服藥不依從(55.8%)和治療不規(guī)范(24.8%)。Yatham等經(jīng)過(guò)對(duì)53例雙相障礙患者的生存分析發(fā)現(xiàn)，在所有變量中，只有起病年齡早是

4、雙相障礙患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。Kora等對(duì)539例雙相障礙患者隨訪1年，Cox回歸分析結(jié)果顯示病程長(zhǎng)及混合發(fā)作類型是雙相障礙患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。Carlson等分析認(rèn)為雙相障礙患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素包括發(fā)病前較差的社會(huì)功能、精神病性癥狀、嚴(yán)重的抑郁癥狀及首次住院的年齡較輕等。
　　雙相障礙的治療原則是有效地控制患者的癥狀，防止復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外精神科同行多為應(yīng)用多種藥物聯(lián)合治療雙相障礙，即在心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上聯(lián)用其他精神藥

5、物治療，例如心境穩(wěn)定劑聯(lián)合非典型或典型抗精神病藥物治療躁狂發(fā)作或混合發(fā)作。雙相障礙的早期正確診斷，以及正確的治療，有助于改善雙相障礙患者的預(yù)后。已有許多研究表明，藥物治療結(jié)合心理治療，可有效改善雙相障礙患者的臨床癥狀，并減少病情的復(fù)發(fā)。
　　目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于雙相障礙患者復(fù)發(fā)與臨床特征及服藥依從性的相關(guān)分析較少，若能通過(guò)建立一個(gè)包括某些臨床特征或服藥依從性等作為變量的預(yù)測(cè)模型，來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)幾年雙相障礙患者的復(fù)發(fā)概率，對(duì)于預(yù)防患者復(fù)發(fā)

6、、降低復(fù)發(fā)率具有預(yù)警意義。為此本人通過(guò)前瞻性設(shè)計(jì)，對(duì)出院的雙相障礙患者進(jìn)行了為期2年的隨訪研究，全面調(diào)查患者的臨床特征及服藥依從性等因素，并分析復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為改善雙相障礙患者的預(yù)后以及預(yù)防復(fù)發(fā)提供相關(guān)依據(jù)。
　　目的：
　　對(duì)雙相障礙出院患者的服藥依從性、病情復(fù)發(fā)及社會(huì)功能恢復(fù)情況進(jìn)行2年隨訪調(diào)查，分析復(fù)發(fā)的影響因素，為改善雙相障礙患者的預(yù)后以及預(yù)防復(fù)發(fā)提供相關(guān)依據(jù)。
　　方法：
　　研究對(duì)象：為我院2010

7、年6月—2011年5月期間在精神科出院的全部雙相障礙患者263例。要求入組患者由兩名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生做出診斷，符合美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-IV）雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除資料不完整的患者11例。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的出院患者共252例，隨訪兩年成功取得資料者為隨訪成功組共210例，另

8、有失訪組42例。其中隨訪成功組按照出院患者兩年內(nèi)是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，又分為復(fù)發(fā)組（N=128例）及非復(fù)發(fā)組（N=82例）。
　　研究方法：
　　1.自編臨床情況調(diào)查表（包括人口學(xué)特征、臨床特征、用藥情況）及隨訪情況調(diào)查表。
　　2.第一次評(píng)定時(shí)間為患者出院前一天或出院當(dāng)天，需填寫臨床情況調(diào)查表，并評(píng)定《臨床療效總評(píng)量表》（Clinical Global Impression，CGI）之病情嚴(yán)重程度分量表（Severit

9、y of illness，SI）及《功能大體評(píng)定量表》（Global Assessment Function，GAF）。第二次評(píng)定時(shí)間為患者出院后一年或患者因病情復(fù)發(fā)再次入院。第三次評(píng)定時(shí)間為患者出院后2年或患者因病情復(fù)發(fā)再次入院。隨訪情況調(diào)查表采用前瞻性設(shè)計(jì)，采用打電話或上門形式，在自然非干預(yù)狀態(tài)下，對(duì)研究對(duì)象出院一年或兩年后的服藥依從性、復(fù)發(fā)及社會(huì)功能恢復(fù)等情況進(jìn)行隨訪。
　　3.服藥依從性的評(píng)定：應(yīng)用藥物持有率(Medica

10、tion Possession Ratio，MPR)指標(biāo)，將服藥依從性分為完全依從、部分依從及不依從三種情況。復(fù)發(fā)的定義需符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且CGI-SI量表評(píng)分≥3。
　　4.以隨訪成功組（N=210）為研究對(duì)象，采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析等進(jìn)行復(fù)發(fā)的單因素及多因素分析，統(tǒng)計(jì)雙相障礙患者出院后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素，并建立出院雙相障礙患者復(fù)發(fā)的回歸方程。
　　5.以所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的

11、出院雙相障礙患者252例為研究對(duì)象，以雙相障礙患者首次復(fù)發(fā)作為結(jié)局事件，應(yīng)用 Kaplan-Meier法、log-rank檢驗(yàn)等進(jìn)行生存分析比較，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)時(shí)間，并比較不同亞型患者保持未復(fù)發(fā)曲線的差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　一、出院雙相障礙患者隨訪情況
　　1.共入組雙相障礙出院患者252例，出院一年及兩年后分別隨訪，成功取得資料者為隨訪成功組(N=210例)，隨訪率為83.3%，其中雙相 I型障礙患者170例

12、，II型障礙患者40例。另有42例患者失訪，為失訪組。
　　2.隨訪兩年結(jié)果顯示雙相障礙出院患者的服藥不依從率為38.1%，兩年復(fù)發(fā)率為50.8%，出院患者兩年內(nèi)恢復(fù)工作或?qū)W習(xí)者占35.3%。
　　二、出院雙相障礙患者復(fù)發(fā)分析結(jié)果
　　1.復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組之間的單因素分析性別（χ2=5.571）、婚姻狀況(χ2=4.245)、診斷分型(χ2=7.069)、服藥依從性（χ2=41.432）、家庭支持（χ2=7.067）是

13、影響出院雙相障礙患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)的主要因素。
　　2.雙相障礙出院患者復(fù)發(fā)的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示在
　　α=0.10水平上，男性（X1）、雙相I型障礙（X3）及服藥依從性（X4）進(jìn)入出院雙相障礙患者兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的回歸方程，雙相I型障礙（OR=2.223）及男性（OR=1.707）均為出院雙相障礙患者兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，服藥依從性好（OR=0.400）為兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。并可建立回歸方程來(lái)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)概率

14、。
　　三、出院雙相障礙患者生存分析結(jié)果
　　1.雙相障礙出院患者復(fù)發(fā)128例，出院后到發(fā)生復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為16.3月，半數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間為23.3月。截尾值124個(gè)（占49.2%）。
　　2.雙相I型障礙和II型障礙患者出院后到發(fā)生復(fù)發(fā)的平均時(shí)間分別為15.8月、18.7月，2年緩解率分別為0.454及0.646，不同亞型患者保持未復(fù)發(fā)曲線的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。
　　結(jié)論：
　　1.雙相障礙患者

15、出院后的服藥不依從率及復(fù)發(fā)率較高，工作恢復(fù)率較低，說(shuō)明雙相障礙患者出院后的轉(zhuǎn)歸情況不容樂(lè)觀，應(yīng)引起臨床及社會(huì)工作者的高度重視。
　　2.雙相I型障礙及男性性別均為出院雙相障礙患者兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，服藥依從性好為兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。本研究結(jié)果提示，改善患者的服藥依從性，可降低出院雙相障礙患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。生存分析比較結(jié)果也進(jìn)一步支持雙相II型障礙患者的2年復(fù)發(fā)率較I型障礙患者更低些的結(jié)論。
　　3.本研究納入雙相障礙可能的