十二指腸乳頭病變內(nèi)鏡切除與外科手術(shù)治療的回顧性對(duì)照研究.pdf

1、背景和目的: 十二指腸乳頭是膽管、胰管匯聚在十二指腸的特殊解剖部位，其病變包括慢性炎癥、腺瘤、腺癌，其中慢性炎癥及腺瘤伴不典型增生惡變率較高。傳統(tǒng)對(duì)十二指腸乳頭病變的治療以外科為主，包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）和十二指腸乳頭局部病害的切除手術(shù)。近年來，內(nèi)鏡下切除術(shù)對(duì)十二指腸乳頭的癌前病變和早期癌的治療已見報(bào)道，其優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)和整塊切除病變?yōu)橄乱徊街委熖峁┛煽坎±硪罁?jù)，但比較內(nèi)鏡切除和外科手術(shù)治療十二指腸乳頭早期病變的報(bào)道較

2、少。本研究回顧了2004年4月到2013年4月，對(duì)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）34例內(nèi)鏡和同期24例外科手術(shù)治療的十二指腸乳頭早期病變進(jìn)行回顧性研究，內(nèi)鏡組術(shù)前評(píng)估和外科術(shù)后病理未侵及胰膽管，比較兩種治療方式的有效性、安全性、花費(fèi)和隨訪結(jié)果，旨在為十二指腸乳頭病變優(yōu)化的治療方案提供依據(jù)。
　　方法: 本研究為回顧性研究，收集了中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2004年4月至2013年4月臨床資料完整的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)患者病歷資料

3、;同時(shí)查閱同期的所有外科切除的十二指腸乳頭病變的病理結(jié)果，結(jié)合臨床資料篩選出病變未侵及胰、膽管、小腸其它部位，無全身其他器官轉(zhuǎn)移的病例納入對(duì)照研究。根據(jù)治療方式分為內(nèi)鏡治療組（34例）和外科治療組（24例），后者包括十二指腸乳頭局部切除術(shù)（16例）和胰十二指腸切除術(shù)（8例）。兩組比較的主要指標(biāo)包括完整切除率、生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間，住院期間并發(fā)癥（膽漏、胰漏、壞死性胰腺炎、腹腔與消化道出血、腹腔內(nèi)感染與膿腫、胃排空

4、障礙和十二指腸梗阻）及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存質(zhì)量（體重減輕、消化不良、膽系感染、膽管占位）。次要指標(biāo)包括人口學(xué)資料和癥狀評(píng)估（存在的主要癥狀、首發(fā)癥狀到接受治療的時(shí)間）等。
　　結(jié)果: 十二指腸乳頭病變的內(nèi)鏡切除患者與外科手術(shù)治療患者相比，療效方面相似，包括完整切除率(30/34 v.s23/24，P=0.392)，隨訪生存率(21/28 v.s14/20，P=0.701)，隨訪復(fù)發(fā)率(8/31 v.s1/18，P=0.131)和轉(zhuǎn)

5、移率(1/31 v.s4/18，P=0.054)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間（月）(11.57±4.29 v.s25.80±7.91，P=0.224)。術(shù)后病理分型（腺瘤、原位癌、腺癌）的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(24/34，6/34，4/34 v.s11/24，16/24，7/24)(P=0.1325)。外科手術(shù)術(shù)中出血量204.17±104.12毫升，術(shù)中輸血有1人，術(shù)中輸血率4.17％;內(nèi)鏡下切除術(shù)中存在出血或滲血，根據(jù)觀察無明顯出血，更無

6、術(shù)中輸血。住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異:膽漏和胰漏發(fā)生率(0/34 v.s1/24，P=0.414)，壞死性胰腺炎(3/34 v.s0/24，P=0.260)，術(shù)后出血(7/34 v.s3/24，P=0.499)，腹腔內(nèi)感染和膿腫(0/34 v.s1/24，P=0.414)，胃排空障礙和十二指腸梗阻兩組均未發(fā)生，并發(fā)癥于術(shù)后發(fā)生時(shí)間（天）(4.30±1.274 v.s9.60±5.202，P=0.1031)。共隨訪到31例內(nèi)鏡治療患

7、者和18例外科手術(shù)患者，兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥無顯著差異:膽道感染(8/31 v.s7/18，P=0.338)，胰腺炎(7/31 v.s2/18，P=0.454)，膽道梗阻(6/31 v.s3/18，P=0.100)，體重減輕(11/31 v.s8/18，P=0.535)，厭食、脂肪瀉等消化不良癥狀(10/31 v.s10/18，P=0.110)。內(nèi)鏡切除患者的住院天數(shù)少于外科手術(shù)(22.79±2.84 vs.31.04±3.38，P=0.

8、034)，內(nèi)科住院費(fèi)用（人民幣）少于外科(66176.3±20513 v.s96878.5±24415，P=0.042)，內(nèi)外科平均每日住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2744.79±2246.70v.s2875.35±1900.61, P=0.812)。
　　結(jié)論: 對(duì)于十二指腸乳頭癌前病變和早期癌，內(nèi)鏡切除和外科手術(shù)療效相同。但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，Whipple手術(shù)治療的8名患者(1/24，33.3％)接受不必要的創(chuàng)傷和消化道重建;而內(nèi)鏡切