乳腺癌鉬靶X線表現(xiàn)與其臨床病理特征相關(guān)性的研究.pdf

1、背景：
　　 乳腺癌是一組惡性上皮性腫瘤，具有明顯的局部侵襲能力和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向。由于乳腺癌干細(xì)胞具備多向分化的潛能且不同個(gè)體微環(huán)境存在差異，乳腺癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，某些組織學(xué)類型具有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)和預(yù)后意義。乳腺癌已成為全球范圍內(nèi)備受關(guān)注的影響女性健康的疾病，其發(fā)病率有較大地區(qū)差異，一般發(fā)達(dá)地區(qū)較高。近20年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡傾向于年輕化，但總生存期及無(wú)病生存期均有所延長(zhǎng)。
　　 鉬

2、靶X線攝影技術(shù)是一種軟X線攝影，其廣泛應(yīng)用使越來(lái)越多的乳腺癌患者受益于早期診斷及治療，明顯提高了不可觸及乳腺癌的檢出率，使其在發(fā)生局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之前得到及時(shí)治療，從而改善了患者的預(yù)后。乳腺癌的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多種多樣，在鉬靶X線攝影上的表現(xiàn)也不盡相同。乳腺癌的鉬靶X線特點(diǎn)與其臨床病理表現(xiàn)均決定于原發(fā)腫瘤的基因?qū)W基礎(chǔ)，他們之間必然有某種程度的相關(guān)性，關(guān)于這一點(diǎn)已有部分相關(guān)報(bào)道。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌作為乳腺癌最常見的一種組織學(xué)分類，其臨床表現(xiàn)、大

3、體病理特點(diǎn)、組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、分子生物學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后仍存在極大的差異。關(guān)于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鉬靶X線表現(xiàn)與臨床、病理特征的相關(guān)性及其對(duì)治療、預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值方面的研究尚未見報(bào)道。
　　 鉬靶X線攝影的應(yīng)用使無(wú)癥狀乳腺癌的檢出率有所增加，但由于國(guó)內(nèi)乳腺癌篩查尚未大面積普及，臨床所見乳腺癌多有癥狀，雖以乳房腫塊居多，仍有約7～9％的患者表現(xiàn)為乳頭異常，如乳頭溢液、乳頭濕疹樣改變或乳頭內(nèi)陷等。病理性乳頭溢液是指自發(fā)性的單側(cè)、單孔乳頭溢液，且

4、一般呈持續(xù)性，通常認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)增生性病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤及部分浸潤(rùn)性乳腺癌是病理性乳頭溢液的常見病因。大多數(shù)病理性乳頭溢液是由良性疾病引起的，由浸潤(rùn)性乳腺癌及其前驅(qū)病變導(dǎo)致的乳頭溢液約占8～15％，且該組乳腺癌在單純鉬靶X線照片上多無(wú)陽(yáng)性征象，需借助乳管造影。鉬靶X線乳管造影、乳頭溢液脫落細(xì)胞學(xué)檢查及超聲檢查對(duì)乳頭溢液疾病的診斷均有一定的價(jià)值，但是均不夠可靠。已有文獻(xiàn)報(bào)道不同的乳管造影表現(xiàn)對(duì)組織病理學(xué)類型具有一定程度的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，但尚

5、未發(fā)現(xiàn)特異性較強(qiáng)的征象。伴有乳頭溢液的乳腺癌是否具有獨(dú)特的臨床病理特征，與鉬靶X線乳管造影表現(xiàn)是否具有相關(guān)性亦少見報(bào)道。
　　 第一部分浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鉬靶X線表現(xiàn)與其臨床病理特征相關(guān)性的分析目的：
　　 探討乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鉬靶X線表現(xiàn)與其臨床病理特征的相關(guān)性。探討特定的鉬靶X線表現(xiàn)對(duì)乳腺癌的治療及預(yù)后是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 方法：
　　 對(duì)2008年6月至2010年3月間于我科行手術(shù)治療的108例乳

6、腺癌患者的臨床特點(diǎn)、病理特征及鉬靶X線表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并作相關(guān)性分析。
　　 1.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者臨床、病理信息收集組織學(xué)類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、伴或不伴有導(dǎo)管內(nèi)癌成分、無(wú)其他浸潤(rùn)性癌特征的108例患者的臨床信息，包括：年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤長(zhǎng)徑、組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)及臨床TNM分期等。
　　 2.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌標(biāo)本石蠟組織切片的免疫組織化學(xué)分析用PV-9000試劑盒(GBI，USA)采用二步法免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)乳

7、腺癌石蠟組織切片中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesteronereceptor，PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factotreceptor2，Her2)及細(xì)胞周期相關(guān)蛋白Ki67的表達(dá)。ER、PR染色細(xì)胞數(shù)≥10％認(rèn)為是陽(yáng)性，Ki67著色細(xì)胞數(shù)>30％認(rèn)為是陽(yáng)性，Her2表達(dá)按照HercepTestTM評(píng)分指南，2+或者3+認(rèn)為是陽(yáng)性。

8、>　　 3.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者鉬靶X線表現(xiàn)的評(píng)價(jià)每位患者術(shù)前均接受了雙側(cè)乳房鉬靶X線攝影檢查，常規(guī)采用CC位和ML位。所有鉬靶X線照片均參照BI-RADS對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)組成類型及主要陽(yáng)性征象包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及不對(duì)稱密度等進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均用IBM SPSS Statistics19軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)，p<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.共19例標(biāo)本伴有導(dǎo)管內(nèi)癌成分

9、，ER、PR陽(yáng)性率分別為76％、67％；Ki67陽(yáng)性率為56％；Her2陽(yáng)性率為27％；63例患者鉬靶X線可見腫塊，48例可見鈣化，25例表現(xiàn)為腫塊合并鈣化，鉬靶X線攝影可見腫塊的63例中，邊緣呈星芒狀的有27例。
　　 2.鉬靶X線腫塊與組織學(xué)類型為純粹浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌顯著相關(guān)，而鈣化與伴有導(dǎo)管內(nèi)癌成分相關(guān)(p<0.01)。
　　 3.鉬靶X線表現(xiàn)為腫塊合并鈣化與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(p<0.05)且腫瘤長(zhǎng)徑通常大于2cm(

10、p<0.01)。
　　 4.鉬靶X線腫塊邊緣呈星芒狀的患者ER、PR陽(yáng)性率明顯高于腫塊邊緣呈非星芒狀的患者(p<0.01)；而Her2陽(yáng)性率及腫瘤增殖活性顯著低于腫塊邊緣呈非星芒狀的患者(p<0.05，p<0.01)。
　　 第二部分伴有乳頭溢液乳腺癌的鉬靶X線乳管造影表現(xiàn)與其臨床病理特征的相關(guān)性
　　 目的：
　　 探討鉬靶X線乳管造影表現(xiàn)對(duì)乳腺腫瘤組織學(xué)類型的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值及與乳腺癌臨床病理特征的相關(guān)性

11、；分析伴有乳頭溢液乳腺癌的組織病理學(xué)及分子生物學(xué)特點(diǎn)。
　　 方法：
　　 1.乳頭溢液患者臨床、病理信息收集收集2010年4月至2012年2月于我科行手術(shù)治療、以病理性乳頭溢液為主要表現(xiàn)的24例乳腺癌患者及38例良性乳腺疾病患者的臨床、病理信息，包括：年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤長(zhǎng)徑、乳頭溢液的顏色、組織病理學(xué)類型、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)及臨床TNM分期等。
　　 2.乳腺癌標(biāo)本石蠟切片免疫組織化學(xué)分析

12、用PV-9000試劑盒(GBI，USA)采用二步法免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)乳腺癌石蠟切片中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesteronereceptor，PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factorreceptor2，Her2)及細(xì)胞周期相關(guān)蛋白Ki67的表達(dá)。ER、PR染色細(xì)胞數(shù)≥10％認(rèn)為是陽(yáng)性，Ki67著色細(xì)胞數(shù)>30％認(rèn)為是陽(yáng)性，Her2表達(dá)

13、按照HercepTestTM評(píng)分指南，2+或者3+認(rèn)為是陽(yáng)性。
　　 3.鉬靶X線乳管造影的實(shí)施自溢液乳管開口緩慢注入76％復(fù)方泛影葡胺注射液或優(yōu)維顯300約0.2至0.5ml，術(shù)者感到有阻力或病人感到明顯疼痛時(shí)停止注入，移除針頭，立即進(jìn)行CC位及ML位鉬靶X線攝影。
　　 4.鉬靶X線乳管造影的評(píng)價(jià)所有鉬靶x線照片均參照BI-PADS對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)組成類型及主要陽(yáng)性征象包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及不對(duì)稱密度等進(jìn)行評(píng)價(jià)。溢液乳

14、管系統(tǒng)顯影情況的評(píng)價(jià)：溢液乳管系統(tǒng)的定位，乳管完全中斷、管腔內(nèi)充盈缺損、乳管壁不規(guī)則、乳管擴(kuò)張、乳管周圍造影劑溢出及樹干征等陽(yáng)性征象。
　　 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均用IBM SPSS Statistics19軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)，p<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.該組乳腺癌患者24例均為導(dǎo)管癌，其中11例為導(dǎo)管內(nèi)癌，9例為伴有導(dǎo)管內(nèi)癌成分的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌

15、。
　　 2.造影成功者均能大概確定溢液乳管系統(tǒng)的位置，并能清晰顯示溢液乳管系統(tǒng)管壁、管腔及乳管樹分支的改變。
　　 3.較常見其易于判定的鉬靶X線乳管造影征象有乳管完全中斷、管腔內(nèi)充盈缺損、乳管擴(kuò)張、乳管壁不規(guī)則、乳管周圍造影劑溢出及乳管樹分支稀少等。
　　 4.乳管壁不規(guī)則對(duì)乳腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，且與乳腺癌顯著相關(guān)(p=0.008)；其他征象對(duì)腫瘤的良惡性鑒別未見明顯意義，但乳管完全中斷及管腔內(nèi)充盈缺損對(duì)乳

16、管內(nèi)占位性病變有較高的提示價(jià)值。
　　 5.伴有乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)癌較少表現(xiàn)為鉬靶X線微鈣化、幾乎無(wú)Her2擴(kuò)增或過表達(dá)、ER及PR陽(yáng)性率更高。
　　 結(jié)論
　　 1.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌常見的鉬靶X線表現(xiàn)有腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及腫塊合并鈣化等，某些浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在鉬靶X線攝影上并無(wú)陽(yáng)性征象。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的影像學(xué)表現(xiàn)與其臨床、病理特征相關(guān)。
　　 2.鉬靶X線鈣化合并腫塊與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著正相關(guān)；鉬靶X線

17、腫塊邊緣呈星芒狀與腫瘤ER、PR陽(yáng)性及低增殖活性(Ki67陰性)、Her2無(wú)擴(kuò)增呈顯著正相關(guān)。
　　 3.鉬靶X線乳管造影常見并易于判定的征象諸如乳管完全中斷、管腔內(nèi)充盈缺損、乳管擴(kuò)張及乳管周圍造影劑溢出等對(duì)于疾病性質(zhì)的鑒別診斷并無(wú)明確意義，且與乳腺癌無(wú)顯著相關(guān)性。乳管完全中斷及管腔內(nèi)充盈缺損對(duì)管腔內(nèi)存在占位性病變具有明確的提示價(jià)值。
　　 4.乳管壁不規(guī)則這一重新定義的鉬靶X線乳管造影征象與乳腺癌顯著相關(guān)。
　　

18、 意義：
　　 1.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鉬靶X線表現(xiàn)與其臨床、病理特征相關(guān)。鈣化合并腫塊可作為可能存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)提示因子，并提示預(yù)后較差，可作為一個(gè)預(yù)后因子。
　　 2.鉬靶X線腫塊邊緣呈星芒狀的乳腺癌增殖活性低，多無(wú)Her2擴(kuò)增，且ER、PR陽(yáng)性率高，提示腫塊邊緣呈星芒狀可以作為一個(gè)預(yù)后良好的因子，或提示可能對(duì)內(nèi)分泌治療有效。在無(wú)法獲取腫瘤激素受體狀態(tài)的情況下可作為內(nèi)分泌治療的一個(gè)候選指證。反之，當(dāng)鉬靶X線表

19、現(xiàn)為具有星芒狀邊緣的腫塊而免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER、PR呈陰性時(shí)，可以考慮復(fù)檢ER、PR，以免患者錯(cuò)失內(nèi)分泌治療的機(jī)會(huì)。
　　 3.鉬靶X線乳管造影的評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們重新定義了征象“乳管壁不規(guī)則”，指乳管壁失去其平滑性、舒展性，節(jié)段性狹窄、僵硬與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，可有迂曲延長(zhǎng)。典型表現(xiàn)為乳管呈“串珠樣”或“臘腸樣”改變。該征象與乳腺癌顯著相關(guān)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，特異性好，但敏感性過低。因本文中病例數(shù)量相對(duì)較少，需增大樣本繼續(xù)驗(yàn)證此結(jié)