TACE聯(lián)合腫瘤間質(zhì)注射碘油化療藥物治療肝癌的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　 原發(fā)性肝癌(HCC)的發(fā)生發(fā)展是一個多因素、多階段、多基因變異的復(fù)雜過程,與機(jī)體的免疫狀況密切相關(guān),尤其是與T細(xì)胞的細(xì)胞免疫有關(guān),但受多種因素的調(diào)節(jié),腫瘤患者的機(jī)體免疫功能不同程度地發(fā)生紊亂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在機(jī)體的抗腫瘤免疫中細(xì)胞免疫占主導(dǎo)地位,研究表明,T 淋巴細(xì)胞和NK 細(xì)胞的比例及功能變化與腫瘤的發(fā)展、擴(kuò)散有明顯的相關(guān)性。有研究表明HCC患者外周血中CD3,CD4降低,CD8增高,免疫功能低下,惡變細(xì)胞所產(chǎn)

2、生的免疫抑制是腫瘤患者免疫功能低下的主要因為。
　　 腫瘤免疫主要與T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞免疫有關(guān),T淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的一個指標(biāo)。T淋巴細(xì)胞是由不同亞群組成的,外周血T細(xì)胞亞群在數(shù)量上的協(xié)調(diào)比例,特別是CD4/CD8的比值是反映細(xì)胞免疫平衡與否的敏感指標(biāo),有助于反映機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力。其中CD4+T淋巴細(xì)胞一般認(rèn)為處于細(xì)胞免疫的核心,以其主要分泌細(xì)胞因子調(diào)節(jié)腫瘤免疫被稱之為輔助性T 淋巴細(xì)胞(Th),Th是人類主

3、要組織相溶性抗原(MHC)Ⅱ類分子限制性T細(xì)胞,由于大多數(shù)腫瘤細(xì)胞不表達(dá)MHCⅡ類分子,故此類分子不能直接識別腫瘤細(xì)胞,而是依賴抗原提呈細(xì)胞如B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞提呈相關(guān)抗原,對之進(jìn)行特異性激發(fā)后,才分泌淋巴因子(如IL-2、r-干擾素等),激活B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞,并通過其活化的細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用。Ts細(xì)胞(suppressor T cell)即抑制性T細(xì)胞在宿主免疫機(jī)制中起著復(fù)雜的抑制調(diào)控作用。當(dāng)發(fā)生腫瘤后,Ts在功能和數(shù)量上都顯

4、著增強(qiáng),抑制機(jī)體對腫瘤的免疫效應(yīng),從而使腫瘤逃逸機(jī)體的免疫監(jiān)視,促進(jìn)了腫瘤的生長。大量體外實驗證實,Th和Ts細(xì)胞在正常情況下保持著恒定的比值,某一亞群變化可直接影響到群體功能,兩者相互制約構(gòu)成機(jī)體重要的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制。
　　 肝癌的發(fā)生發(fā)展也同時與細(xì)胞凋亡存在著密切的關(guān)系,體外培養(yǎng)的肝癌細(xì)胞和體內(nèi)發(fā)生的肝癌細(xì)胞均存在著細(xì)胞凋亡現(xiàn)象。未經(jīng)治療的肝癌會發(fā)生自發(fā)性癌細(xì)胞凋亡,惡性程度越高凋亡指數(shù)越大。肝癌時腫瘤細(xì)胞的增殖指數(shù)與凋亡指數(shù)

5、呈正相關(guān),從正常肝臟、癌前病變到肝癌,凋亡率隨增殖率增高而增高,但其增高的幅度明顯小于細(xì)胞增殖增高的幅度。肝癌組織中腫瘤細(xì)胞凋亡明顯高于正常肝組織及癌周肝組織。細(xì)胞凋亡在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中可能具有雙面作用:細(xì)胞凋亡可能抑制癌細(xì)胞生長；也可能通過凋亡篩除那些生命力低下或表型類似正常細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞,而選擇侵襲力強(qiáng)增殖旺盛的細(xì)胞克隆,促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展。所以研究細(xì)胞凋亡的機(jī)制及凋亡在疾病過程中的作用,不但可以了解腫瘤發(fā)生發(fā)展的機(jī)理,更重要的是從一

6、個全新的角度認(rèn)識腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性,為腫瘤治療開辟新的途徑提供了重要的理論依據(jù)。
　　 選擇經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolizaton,TACE)是不能切除肝癌公認(rèn)的首選治療方法,經(jīng)肝動脈化療栓塞治療肝癌后,腫瘤細(xì)胞被殺死,腫瘤組織出現(xiàn)凝固性壞死,腫瘤細(xì)胞負(fù)荷減少,使腫瘤釋放的TNF減少,免疫抑制因子的產(chǎn)生亦大大減少,減弱了對機(jī)體的免疫功能的影響,機(jī)體免疫細(xì)胞指標(biāo)有所改善

7、。經(jīng)手術(shù)和栓塞治療后肝癌患者的免疫功能受抑減輕。但肝動脈化療栓塞治療常包括栓塞和化療兩部分,化療則抑制機(jī)體的免疫功能,所以對機(jī)體免疫功能的影響頗為復(fù)雜。
　　 另一方面,一般認(rèn)為TACE作用機(jī)制是局部化療和血管栓塞引起了腫瘤組織細(xì)胞壞死,但近年來發(fā)現(xiàn)栓塞引起的缺血缺氧是腫瘤細(xì)胞凋亡強(qiáng)有力的基因誘導(dǎo)動因,缺血數(shù)分鐘就有即刻早期基因表達(dá),缺氧也可以誘導(dǎo)凋亡基因表達(dá)增高,缺血至少可誘導(dǎo)80種以上的基因表達(dá),包括促進(jìn)細(xì)胞凋亡基因表達(dá)增高

8、,抑制凋亡基因表達(dá)下降,使未凝固壞死的肝癌腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡。因此,凋亡在TACE治療肝癌所引起的腫瘤組織死亡中具有重要的作用,并且有可能是TACE治療肝癌的其中一重要機(jī)制。
　　 但由于肝癌易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)特性,任何單一治療手段均不滿意。選擇經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后,但仍有大量病例常存在瘤灶栓塞不充分,TACE時經(jīng)血管內(nèi)注入的栓塞劑.碘油化療藥物混合乳劑少,致使瘤灶內(nèi)碘油化療藥物沉積不充分,無碘油沉積部分病灶則在短期內(nèi)快速增生,是此類肝

9、癌患者治療失敗和局部復(fù)發(fā)進(jìn)展的主要因為。近年,有研究直接將細(xì)胞毒藥物或生物制劑直接植入腫瘤組織或其周圍的間質(zhì)組織內(nèi),對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行直接攻擊的方法,即經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)抗癌藥物注射間質(zhì)治療(interstitial therapy,IT)。在腫瘤局部緩慢釋放,持續(xù)保持較高的濃度,殺滅腫瘤細(xì)胞,即為緩釋化療(slow-release chemotherapy)。
　　 碘油是一種碘含量37％～39％的脂肪酸乙脂亞麻子油,不透X線,具有X線

10、透視下適時監(jiān)測其彌散范圍的優(yōu)點,同時能選擇性地較長時間滯留在肝腫瘤組織中,不像大多數(shù)生物載體那樣在體內(nèi)易被降解或失去活性,也不會因癌細(xì)胞突變而失去特異性,可以作為較好的載體進(jìn)行瘤內(nèi)藥物注射。碘油作為粘稠的油性液體,可以完全包圍癌細(xì)胞阻礙癌細(xì)胞與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換及氧的獲取,使細(xì)胞水腫和脂肪變性,重度持續(xù)缺氧引發(fā)細(xì)胞凋亡和死亡。
　　 目前僅有少量文獻(xiàn)報道經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)注入碘油化療藥物乳劑進(jìn)行腫瘤間質(zhì)治療肝癌的臨床研究,其中對肝癌

11、患者免疫功能的影響、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的基礎(chǔ)研究甚少。我們采用TACE聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)注射碘油化療藥物,進(jìn)行腫瘤間質(zhì)治療,一方面探討該序貫治療模式的臨床療效及其病理變化,一方面通過流式細(xì)胞儀(FCM)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群免疫功能的變化,所誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡變化,初探其對免疫功能的影響、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡在該治療模式中的作用,并預(yù)期是其重要的治療機(jī)制之一。我們將該治療模式的臨床研究和基礎(chǔ)研究結(jié)合在一起,這是本研究的特色創(chuàng)新之處,尚未見類

12、似報道。
　　 目的：
　　 研究單純經(jīng)肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolizaton,TACE)聯(lián)合經(jīng)皮肝瘤內(nèi)碘油化療藥物注射腫瘤間質(zhì)治療(interstitial therapy,IT)肝癌的臨床療效,病理變化,介入術(shù)前后肝癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白的變化及意義。探討聯(lián)合腫瘤間質(zhì)治療后誘導(dǎo)肝癌腫瘤細(xì)胞凋亡的變化及其在腫瘤治療中的作用機(jī)制和意義。
　　

13、 材料與方法
　　 將60例肝癌患者分成兩組,對照組(A組)30例行單純TACE治療,實驗組(B組)30例行TACE聯(lián)合經(jīng)皮肝瘤內(nèi)藥物注射碘油化療藥物腫瘤間質(zhì)治療。觀察患者術(shù)后發(fā)熱等不良反應(yīng),術(shù)前及術(shù)后1周抽取2組患者外周血,常規(guī)檢測血常規(guī)、肝腎功能,觀察其變化,術(shù)后兩月復(fù)查和隨訪,觀察2組患者術(shù)后一月瘤灶內(nèi)碘油沉積情況以及術(shù)后半年腫瘤局控率,1、2年生存率以及中位生存期。應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+T、CD

14、4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T),檢測免疫球蛋白和補體C3、C4水平變化,觀察免疫功能的改變。術(shù)后一月腫瘤穿刺活檢取材,病理染色觀察病理改變；采用流式細(xì)胞儀Annexin-V/PI雙染法檢測,觀察腫瘤細(xì)胞凋亡率、死亡率。
　　 結(jié)論
　　 TACE聯(lián)合腫瘤間質(zhì)注射碘油化療藥物治療肝癌,可以顯著提高瘤灶碘油沉積率,提高腫瘤局控率,降低TACE術(shù)后殘留瘤灶復(fù)發(fā)率,延長患者生存期,減輕介入術(shù)后不良反應(yīng)。單純TACE

15、治療肝癌增強(qiáng)患者細(xì)胞免疫功能,對體液免疫影響較小。聯(lián)合瘤內(nèi)碘油化療藥物乳劑注射腫瘤間質(zhì)治療的方法可以更大程度改善患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能。經(jīng)動脈化療栓塞誘導(dǎo)大量癌細(xì)胞進(jìn)入凋亡,是TACE聯(lián)合瘤內(nèi)藥物注射碘油化療藥物腫瘤間質(zhì)治療肝癌的重要機(jī)制,該治療模式可以促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡,對于進(jìn)一步提高肝癌的療效具有積極的意義,而其所引致的急性凝固性壞死改變、大量急性腫瘤溶解壞死等不良反應(yīng)較少,因此是一種相對安全、穩(wěn)妥、有效、和具有前景的肝癌治療模式