減量HCG促卵子最后成熟對IVF-ET結(jié)局的影響.pdf

1、本研究通過單盲、臨床隨機(jī)對照的方法，前瞻性觀察164例行IVF/ICSI的卵巢中等及高反應(yīng)患者的病例資料，按HCG日注射不同劑量HCG促卵子最后成熟分組，通過比較兩組患者的臨床妊娠結(jié)局及OHSS發(fā)生率，初步評價(jià)減量HCG對IVF臨床結(jié)局的影響，以指導(dǎo)臨床工作。研究內(nèi)容和方法
　　 1研究對象：
　　 收集2009年4月～12月于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI治療的不孕癥患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備行IV

2、F或ICSI指征；年齡20～40歲；BMI≤25kg/m2；基礎(chǔ)FSH≤10 IU/L；HCG注射日血E2≥2000pg/ml及HCG注射日陰道B超下至少10個(gè)直徑≥10mm的卵泡。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮內(nèi)膜疾??；既往2次及以上IVF或ICSI失敗者。
　　 2研究方法：
　　 采用臨床隨機(jī)單盲的對照研究，入組患者行黃體中期長方案、超長方案或短方案IVF/ICSI。超排卵過程中根據(jù)卵泡生長情況及內(nèi)分泌激素水平，調(diào)整促排卵藥物

3、劑量。當(dāng)陰道B超下1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm或2個(gè)卵泡直徑≥17mm或3個(gè)卵泡直徑≥16mm時(shí)肌肉注射HCG促卵子最后成熟，按照電腦生成隨機(jī)號碼表入組，A組使用HCG4000IU、B組使用HCG6000IU，注射后35～36小時(shí)行陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)，按常規(guī)IVF/ICSI方法受精與胚胎培養(yǎng)；取卵后第3天或第5天行胚胎移植及冷凍，取卵日開始予黃體酮行黃體支持；移植后2周行尿妊娠試驗(yàn)，其中陽性者行血HCG、P檢測，移植后4～5周陰道超聲檢

4、查確定妊娠情況。
　　 OHSS的監(jiān)測和隨訪：對于HCG日E2≥4800pg/ml或獲卵數(shù)≥20個(gè)的患者，取卵日視患者情況予以5％人血白蛋白靜脈滴注；獲卵數(shù)≥25個(gè)患者，建議取消新鮮周期移植，全部胚胎冷凍。移植后2周內(nèi)若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿少等不適，即回院復(fù)診，記錄體重、腹圍、腹部B超測定雙側(cè)卵巢大小及檢查有無腹水，必要時(shí)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等。采用1999年Rizk等人的中重度OHSS分類標(biāo)準(zhǔn)。病情嚴(yán)重者根據(jù)O

5、HSS入院參考指征(ASRM,2006)予以收入院進(jìn)一步治療。
　　 結(jié)果：
　　 符合標(biāo)準(zhǔn)入組的患者164例，A組：HCG4000IU83例，B組∶HCG6000IU81例。A組中行超長方案IVF3例，短方案2例，ICSI(包括PESA/TESA)15例，囊胚移植(D5)15例，取消新鮮胚胎移植8例(OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者)，2例患者卵子受精率低或不受精，1例行Late-ICSI。B組中行超長方案IVF7例，ICSI(包括

6、PESA/TESA)18例，囊胚移植(D5)17例，取消新鮮胚胎移植1例。共有164個(gè)取卵周期，155個(gè)新鮮胚胎移植周期。其中發(fā)生中度OHSS6例，無1例重度OHSS發(fā)生。到2010-5-1為止，行解凍胚胎移植共58例患者，67個(gè)周期，其中A組43個(gè)周期，B組24個(gè)周期。
　　 1基本臨床資料及助孕情況
　　 兩組患者基本特征，包括年齡、不孕年限、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平(FSH

7、、LH、E2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者PCOS比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(15.7％vs12.3％，p＞0.05)。兩組患者在促排卵過程中啟動(dòng)日的內(nèi)分泌激素水平(FSH、LH、E2)、Gn(Gonadotropin)總用量及使用天數(shù)、HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2獲卵、胚胎情況
　　 為了比較不同劑量HCG促卵子成熟的效果，利用以下指標(biāo)初步評價(jià)獲取的卵子數(shù)目及質(zhì)量。獲卵率為獲卵數(shù)與HCG日直徑≥10mm

8、卵泡總數(shù)之比，成熟卵孑率為成熟卵子數(shù)與獲卵數(shù)之比，受精率為受精數(shù)與獲卵數(shù)之比，卵裂率為卵裂數(shù)與受精數(shù)之比，單個(gè)卵子平均E2水平為HCG日E2水平與獲卵數(shù)之比，可利用胚胎率為可利用胚胎數(shù)與形成胚胎總數(shù)之比。
　　 兩組患者HCG注射日陰道B超下直徑≥10mm卵泡總數(shù)接近。HCG4000IU組獲卵數(shù)為15.81、6000IU組獲卵數(shù)為14.02，兩組獲卵率接近，均達(dá)80％以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者單個(gè)卵子對應(yīng)的平均E2水平相近

9、(4000IU組290.20p扣l，6000IU組273.60pg/ml，p＞0.05)。成熟卵子數(shù)、成熟卵子率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞.05)。受精數(shù)(率)、正常受精數(shù)(率)、卵裂數(shù)(率)、可利用胚胎數(shù)、胚胎可利用率及冷凍胚胎數(shù)兩組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3雌激素、HCG水平
　　 HCG4000IU組患者HCG注射日血清中E2水平明顯高于6000IU組(p=0.033)。取卵日血E2濃度明顯下降。兩組患者取

10、卵日平均血E2水平均降至2000pg/ml以下，4000IU組仍高于6000IU組(p=0.031)。取卵日血清、卵泡液HCG水平與HCG注射劑量成正比，血清HCG濃度高于卵泡液中濃度。HCG6000IU組患者取卵日血清、卵泡液HCG水平均高于4000IU組(148.33 vs99.23IU/L，95.11 vs62.11IU/L，p=0.000)。移植日(D3)血HCG水平兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 4臨床結(jié)局
　　

11、 移植后2周尿妊娠試驗(yàn)陽性及血HCG≥25IU/L患者80例，陰道B超證實(shí)臨床妊娠患者72例，宮內(nèi)單胎46例，宮內(nèi)雙胎25例，三胎妊娠1例隨訪“自然減為2胎”，早期自然流產(chǎn)4例。
　　 新鮮周期移植臨床妊娠率、胚胎種植率的比較，HCG6000IU組高于4000IU組(p＜0.05)，早期自然流產(chǎn)率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組中重度OHSS發(fā)生率接近，4000IU組2例均為早發(fā)型，6000IU組4例均為遲發(fā)型。取卵數(shù)過多或者雌激素水

12、平過高，為預(yù)防OHSS發(fā)生，取消新鮮周期移植，4000IU組移植周期取消數(shù)明顯高于6000IU組。兩組患者解凍周期妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 5不同BMI(kg/m2)患者應(yīng)用不同劑量HCG促卵子最后成熟的效果
　　 將入組患者按BMI(kg/m2)分成BMI＜20kg/m2與BMI20～25 kg/m2兩個(gè)亞組，比較不同BMI患者應(yīng)用不同劑量HCG促卵子最后成熟的效果。在不同BMI亞組中，HCG6000IU組患者取卵日

13、卵泡液及血清中的HCG均高于4000IU組(p＜0.05)；同一亞組中，不同劑量HCG兩組獲卵數(shù)接近，獲卵率、成熟卵子率及胚胎可利用率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 BMI＜20 kg/m2患者中HCG6000IU組受精率高于4000IU組(82.40％vs70.92％,p=0.017)，臨床妊娠率、中重度OHSS發(fā)生率、早期自然流產(chǎn)率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 BMI20～25 kg/m2兩組患者受精率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H

14、CG6000IU組患者臨床妊娠率高于4000IU組(65.3％vs35.0％,p=0.004)。中重度OHSS發(fā)生率、早期自然流產(chǎn)率兩組接近。
　　 6不同體重患者應(yīng)用不同劑量HCG促卵子最后成熟的效果
　　 將入組患者按體重分成≤50kg和＞50kg兩個(gè)亞組，比較不同體重患者使用不同劑量HCG促卵子成熟的效果。
　　 在不同體重組內(nèi)，不同HCG劑量組患者獲卵數(shù)、獲卵率、成熟卵子率、受精率、卵裂率、胚胎可利用率、

15、中重度OHSS發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。體重≤50kg組臨床妊娠率接近，而在＞50kg組中HCG6000IU組患者臨床妊娠率明顯高于HCG4000IU組(65.9％vs35.1％，p=0.007)。
　　 7臨床妊娠相關(guān)因素的Logistic回歸分析
　　 采用ENTER法將年齡，體重指數(shù)，基礎(chǔ)FSH，HCG日內(nèi)膜厚度，HCG日E2，HCG日P,取卵日血HCG,卵泡液HCG，F(xiàn)F與血HCG之比，獲卵數(shù)，單個(gè)卵子平均E2水平，

16、獲卵率，成熟卵子率，受精率，正常受精率，卵裂率，胚胎利用率引入回歸方程，p＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示：取卵日血HCG、卵泡液HCG、獲卵率對臨床妊娠的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 8取卵日血HCG水平對IVF臨床結(jié)局的影響
　　 164例患者中，14例患者未測定取卵日血HCG濃度。150例患者資料按取卵日血HCG水平分成以下6組，比較各組患者的年齡、獲卵率、成熟卵子率及臨床妊娠率。結(jié)果顯示：患者年齡比較組間差異無

17、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；取卵日血HCG≤60IU/L患者獲卵數(shù)少、獲卵率低，與取卵日血HCG130～150及＞150IU/L患者比較獲卵率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。各組間成熟卵子率接近，臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取卵日血HCG≤60IU/L患者臨床妊娠率最低38.5％，其他各組均大于40％(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1在本研究的患者中，HCG4000IU促卵子最后成熟，不影響獲卵率、成熟卵子率，而臨床妊娠率

18、降低。
　　 2體重和BMI是影響HCG濃度的重要因素之一，血清、卵泡液HCG濃度與BMI大小成反比。應(yīng)用HCG促卵子最后成熟的劑量，建議根據(jù)患者年齡、體重、BMI、HCG注射日血E2及HCG注射日陰道B超下直徑≥10mm的卵泡數(shù)，綜合考慮個(gè)體化用藥。體重≤50kg、BMI＜20kg/m2的患者，HCG注射日血E2≥2000pg/ml及HCG注射日陰道B超下至少10個(gè)直徑≥10mm的卵泡的患者，可應(yīng)用HCG4000IU促卵子成熟