靜脈血栓栓塞癥的臨床預(yù)測模型構(gòu)建研究.pdf

1、目的：以CT肺血管造影、下肢CT靜脈造影或下肢B超為金標(biāo)準(zhǔn)，對肺栓塞、下肢深靜脈血栓、靜脈血栓栓塞癥患者的臨床特征進(jìn)行分析，評價(jià)并比較國外七種VTE臨床評分規(guī)則的診斷價(jià)值，構(gòu)建基于國人資料的PTE、下肢DVT、VTE臨床預(yù)測模型并評價(jià)比較其診斷價(jià)值；探討適于國人的評分規(guī)則。
　　方法：連續(xù)性納入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院自2006年7月到2009年3月間因臨床上疑似VTE形成行CTPA聯(lián)合下肢CTV檢查、單獨(dú)行CTPA檢查、單獨(dú)行間接CT

2、V檢查、下肢B超檢查的住院患者。根據(jù)VTE的臨床癥狀和體征、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，采用Epidata3.0軟件構(gòu)建VTE數(shù)據(jù)庫，將納入的每位患者的臨床信息錄入數(shù)據(jù)庫。按照國外七種臨床評分的指標(biāo)給每位患者打分，將低度可能性的患者作為陰性患者，中度可能和高度可能性的患者作為陽性患者，并以影像診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)并比較國外七種臨床評分的診斷價(jià)值。根據(jù)患者的臨床特征篩選出與 VTE較密切相關(guān)的臨床指標(biāo)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（Logist

3、ic回歸模型分析），計(jì)算相應(yīng)指標(biāo)的回歸系數(shù)及危險(xiǎn)度，分別賦值，建立基于國人資料的VTE臨床評分體系并評價(jià)比較其診斷價(jià)值。
　　結(jié)果：1.213例 PTE患者常見的臨床癥狀和體征發(fā)生率為：胸悶氣短141(80.28)、咳嗽105(49.29)、胸膜性胸痛91(42.72)、肺部濕羅音81(38.02)、單側(cè)下肢腫脹或疼痛80(37.55)、咳痰80(37.55)、紫紺62(29.10)、呼吸困難50(23.47)、下肢靜脈曲張38(

4、17.84)；143例下肢DVT患者常見的臨床癥狀和體征發(fā)生率為：單側(cè)下肢腫脹76(53.14)、單側(cè)下肢疼痛53(44.05)、下肢靜脈曲張44(30.76)、小腿增粗大于3cm30(20.97)、下肢深靜脈觸痛25(17.48)、下肢局部皮溫增高22(15.38)、下肢色素沉著13(9.09)。
　　2.PTE患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為胸膜性疼痛、下肢腫脹或疼痛、既往PTE或DVT、暈厥、近期制動或臥床、活動性癌癥、四周內(nèi)下肢手術(shù)，

5、保護(hù)因素為冠心病、心功能不全；下肢DVT患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為單側(cè)下肢腫脹、單側(cè)下肢疼痛、小腿增粗大于3cm、下肢局部皮溫增高、下肢深靜脈觸痛、近期制動或臥床、既往DVT、四周內(nèi)下肢手術(shù)；VTE患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為單側(cè)下肢腫脹、單側(cè)下肢疼痛、胸膜性胸痛、小腿增粗大于3cm、下肢深靜脈觸痛、既往PTE或DVT、近期制動或臥床、四周內(nèi)下肢手術(shù)，保護(hù)因素為冠心病。
　　3.Wells評分、Geneve評分和改良Geneve評分為低度可能性

6、、中度可能性和高度可能性三組中PTE的實(shí)際發(fā)病率為15％～18％、33％～48％、35％～85％；敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為70.1％、79.1％、86.4％，73.1％、37.0％、31.0％，53.0％、33.4％、35.2％，84.9％、81.5％、84.0％；ROC曲線下面積為0.783，0.569，0.658。
　　下肢Wells評分、Kahn評分、Andre評分、constans評分為低度可能性、中度

7、可能性和高度可能性三組中下肢 DVT的實(shí)際發(fā)病率為14％～56％、46％～66％、78％～100％，ROC曲線下面積為0.845，0.526,0.761,0.755。
　　Wells評分、Geneve評分和改良Geneve評分診斷VTE的ROC曲線下面積為0.818,0.510,0.669，下肢Wells評分、Kahn評分、Andre評分、constans評分診斷VTE的ROC曲線下面積為0.759,0.518,0.695,0.6

8、90。
　　4.新PTE臨床預(yù)測評分為低度可能性、中度可能性和高度可能性三組中PTE的實(shí)際發(fā)病率為10％、43％、72％；敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值為84.0％、61.7％、48.8％、89.9％；ROC曲線下面積為0.780；新PTE評分與肺栓塞Wells評分無顯著性差異，但高于Geneva評分和改良Geneva評分，與后二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　新下肢DVT臨床預(yù)測評分為低度可能性、中度可能性和高度可能性

9、三組中下肢DVT的實(shí)際發(fā)病率為11％、61％、95％；敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值為91.6％、66.7％、74.4％、88.2％；ROC曲線下面積為0.896；新下肢DVT評分高于下肢Wells評分、Kahn評分、Andre評分、Constans評分，與后四者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　新 VTE臨床預(yù)測評分為低度可能性、中度可能性和高度可能性三組中VTE的實(shí)際發(fā)病率為22％、79％、98％；敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及

10、陰性預(yù)測值為90.9％、67.8％、86.3％、77.0％；ROC曲線下面積為0.878。新VTE評分與肺栓塞Wells評分無顯著性差異，但高于Geneva評分和改良Geneva評分，與后二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新VTE評分高于四種下肢DVT評分，且與后四者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：1.本研究通過系統(tǒng)總結(jié)肺栓塞和下肢深靜脈血栓患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胸悶氣短（80.28％）,咳嗽（49.29％）和胸膜性胸痛（42.72％）是肺栓塞

11、患者的最常見臨床癥狀和體征，提示對此類患者應(yīng)警惕肺栓塞的可能；發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹（53.14％）和單側(cè)下肢疼痛（44.05％）是下肢深靜脈血栓患者的最常見臨床癥狀和體征，提示對此類患者應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的可能。
　　2.通過分析肺栓塞和下肢深靜脈血栓患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示胸膜性胸痛、暈厥、活動期癌癥、既往PTE或DVT、四周內(nèi)下肢手術(shù)、近期制動或臥床、單側(cè)下肢腫脹、單側(cè)下肢疼痛、小腿增粗大于3cm、下肢局部皮溫增高、下肢深靜

12、脈觸痛是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)注意預(yù)防VTE的發(fā)生。其中單側(cè)下肢腫脹的OR值最大，提示單側(cè)下肢腫脹為VTE診斷的最高危險(xiǎn)因素,其次為胸膜性胸痛。冠心病和心功能不全為保護(hù)因素。
　　3.通過系統(tǒng)比較國外7種預(yù)測模型對疑似VTE患者的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示肺栓塞Wells評分較適用于國人疑似肺栓塞患者；下肢Wells評分較適用于國人疑似下肢深靜脈血栓的患者；肺栓塞Wells評分和改良Geneva評分較適用于國人疑似VTE的患者。并且