吡嗪酰胺耐藥對(duì)肺結(jié)核療效的影響研究.pdf

1、背景：
　　結(jié)核病是一個(gè)古老的疾病，結(jié)核分枝桿菌(人型或牛型)是結(jié)核病的病原體，已與人類共同進(jìn)化上萬(wàn)年。結(jié)核病亦是全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。在WHO推薦的直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS）方案中，吡嗪酰胺是 DOTS方案中重要的抗結(jié)核藥物。結(jié)核病治療失敗的主要原因就是耐藥。耐藥可致結(jié)核病人致死率升高而治愈率降低。
　　吡嗪酰胺是重要的一線抗結(jié)核藥物，它獨(dú)特的作用使加入治療方案中后結(jié)核病9-12個(gè)月療程縮短至6個(gè)月，同時(shí)也是

2、耐多藥肺結(jié)核的治療方案的重要組成部分。WHO在耐多藥結(jié)核病治療原則中建議，吡嗪酰胺應(yīng)貫穿于整個(gè)療程。自吡嗪酰胺被廣泛應(yīng)用于短程化療方案中以來(lái),耐吡嗪酰胺的結(jié)核菌有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。美國(guó) CDC報(bào)告全國(guó)吡嗪酰胺耐藥率在1999-2009年以每年2％-3.3%的速率增長(zhǎng)。而國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)吡嗪酰胺單耐藥的肺結(jié)核患者療效及預(yù)后明顯比全敏患者差。但對(duì)于吡嗪酰胺耐藥對(duì)肺結(jié)核短期療效的影響尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。在耐多藥菌株中吡嗪酰胺

3、耐藥率在50%左右。有研究發(fā)現(xiàn)存在吡嗪酰胺耐藥的耐多藥患者預(yù)后可能更差。由于二線藥物較強(qiáng)的毒副作用以及需要更長(zhǎng)的療程，使得耐多藥結(jié)核病的治療更加困難。因此,治療早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者吡嗪酰胺耐藥情況，了解吡嗪酰胺耐藥對(duì)結(jié)核病治療的影響就顯得愈加重要了。
　　目的：
　　本課題研究肺結(jié)核病人耐吡嗪酰胺的流行情況，探討吡嗪酰胺耐藥對(duì)肺結(jié)核病療效的影響；探討吡嗪酰胺耐藥對(duì)耐多藥肺結(jié)核病療效影響。
　　第一部分肺結(jié)核患者耐吡嗪酰胺

4、流行情況
　　一、研究對(duì)象及方法：
　　選自2011年-2013年在廣州市胸科醫(yī)院住院診治的菌陽(yáng)肺結(jié)核病人814例，年齡在12~89歲之間（平均42.7歲）；其中男性517例，女性297例，（M/F=1.74）；初治肺結(jié)核630例（77.4%），復(fù)治肺結(jié)核184例（22.6%）。
　　所有病人均在清晨留取深部痰標(biāo)本，并經(jīng)檢驗(yàn)人員目視檢查合格，在液體培養(yǎng)基上分離的臨床菌株均采用BACTEC MGIT960法檢測(cè)H、R、Z

5、、E、S一線藥物耐藥情況。
　　二、結(jié)果：
　　1、肺結(jié)核患者中吡嗪酰胺耐藥率為25.18%，其中單耐吡嗪酰胺為10.2%。
　　2、肺結(jié)核患者中初治和復(fù)治病人中吡嗪酰胺耐藥率分別為18.41%和48.37%，（χ2=67.827，P=0.000）；涂陽(yáng)病人和涂陰病人中吡嗪酰胺耐藥率分別為30.53%、20.51%，（χ2=10.79516，P=0.001）
　　3、耐多藥肺結(jié)核中吡嗪酰胺耐藥率為63.43%。<

6、br>　　第二部分吡嗪酰胺耐藥對(duì)肺結(jié)核治療的影響
　　一、研究對(duì)象及方法：
　　1、病例選擇：選自2011年-2013年在廣州市胸科醫(yī)院住院治療過(guò)的的培陽(yáng)并涂陽(yáng)肺結(jié)核病人194例。分為兩組，即吡嗪酰胺敏感組與吡嗪酰胺耐藥組。敏感組共148例，其中男性100例，女性48例，初治患者113例，復(fù)治35例；耐藥組共46例，其中男性24例，女性22例，初治患者36例，復(fù)治10例
　　2、臨床觀察方法：所有病例均在治療前和治療2

7、月末、6月末清晨留取深部痰標(biāo)本各4份，采用液體培養(yǎng)法培養(yǎng)1次，陽(yáng)性菌株分離后做菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，萋-尼抗酸染色法各3次。治療前及治療2月末拍X線（CT）1次。
　　二、結(jié)果：
　　1、治療2月末吡嗪酰胺敏感組與耐藥組痰涂片陰轉(zhuǎn)率分別為86.49%、78.26%（χ2=1.816，P=0.178）；
　　2、治療2月末吡嗪酰胺敏感組與耐藥組病灶改善率分別為78.38%、76.08%（χ2=0.279，P=0.597

8、）；
　　3、治療2月末吡嗪酰胺敏感組與耐藥組空洞縮小率分別為75.4%、48.65%（χ2=9.623， P=0.002）；
　　4、治療6月末吡嗪酰胺敏感組與耐藥組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為95.95%、86.96%（χ2=3.461，P=0.063）。
　　第三部分吡嗪酰胺耐藥對(duì)耐多藥結(jié)核病強(qiáng)化期治療的影響
　　一、研究對(duì)象及方法：
　　1、病例選擇：于2011年-2013年在廣州市結(jié)核?？漆t(yī)院住院治療，藥敏結(jié)

9、果提示為耐多藥患者使用耐多藥方案（4～5種藥）后6個(gè)月堅(jiān)持在門診隨診患者。根據(jù)方案組成分為吡嗪酰胺治療組（耐多藥方案中包含吡嗪酰胺），共81例，男52例，女29例，其中根據(jù)吡嗪酰胺藥敏情況又分為吡嗪酰胺敏感組，共31例，男23例，女8例；吡嗪酰胺耐藥組，共50例，男29例，女21例。對(duì)照組（耐多藥方案中不包含吡嗪酰胺），共36例，男21例，女15例。
　　2、臨床觀察方法：所有病例均在治療前和治療6月末清晨留取深部痰標(biāo)本各4份，采

10、用液體培養(yǎng)法培養(yǎng)1次，陽(yáng)性菌株分離后做菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，萋-尼染色法各3次。治療前及治療6月末拍X線（CT）1次。
　　二、結(jié)果：
　　1、治療6月末有吡嗪酰胺組與無(wú)吡嗪酰胺組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為65.43%、44.44%（χ2=4.537，P=0.033）；而其中吡嗪酰胺敏感組與吡嗪酰胺耐藥組分別為67.74%、64.0%（χ2=0.118，P=0.732）；
　　2、治療6月末有吡嗪酰胺組與無(wú)吡嗪酰胺組病灶吸收率

11、分別為74.07%、55.56%，（χ2=3.953，P=0.047）；而其中吡嗪酰胺敏感組與吡嗪酰胺耐藥組分別為83.87%、68.0%（χ2=2.51，P=0.113）；
　　3、治療6月末有吡嗪酰胺組與無(wú)吡嗪酰胺組空洞縮小率分別為42.03%、21.21%（χ2=4.236，P=0.04）；而其中吡嗪酰胺敏感組與吡嗪酰胺耐藥組分別為64.0%、21.21%（χ2=7.767，P=0.005）。
　　結(jié)論：
　　1