果糖用于肝硬化患者脾切除術(shù)血糖、胰島素和動脈血酮體比的變化.pdf

1、肝臟對于葡萄糖的代謝起著重要的調(diào)節(jié)作用，胰島素抵抗是肝硬化患者糖代謝異常的主要原因，而手術(shù)應(yīng)激亦有可能引起胰島素抵抗。果糖的代謝無需胰島素調(diào)控，是胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下理想的能量及體液補充劑。研究表明，果糖注射液用于手術(shù)患者的能量補充不會引起血糖水平的大幅度波動。維持肝臟正常能量代謝對于保證其正常代謝功能是至關(guān)重要的，動脈血酮體比率(AKBR)是反映肝臟能量代謝狀態(tài)的簡便而敏感的指標(biāo)。 研究目的 1、觀察果糖注射液用于肝硬化患

2、者行脾切除術(shù)微量血糖、血清胰島素、動 脈血乙酰乙酸、β-羥丁酸的變化，并計算胰島素敏感性指數(shù)及動脈血酮 體比，探討其在手術(shù)中應(yīng)用的有效性。 2、觀察果糖注射液用于肝硬化患者行脾切除術(shù)動脈血氣、手術(shù)前后肝腎功能的變化，探討其在手術(shù)中應(yīng)用的安全性。 資料與方法 病例選擇30例根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝功能檢查及腹部B超、胃鏡檢查結(jié)果確診的肝硬化門脈高壓癥的擇期行脾切除術(shù)患者，所有病人術(shù)前均無心、肺、腎及糖尿病病史，其

3、中男20例，女10例，年齡2l～58歲，體重45～70kg，ASAⅡ或Ⅲ級，肝功能Child—Pugh分級均為B級，隨機分為2組，每組15例。對照組單純靜脈滴注勃脈力A及新鮮冰凍血漿200～300ml、冷沉淀6～8u；果糖組于手術(shù)開始后靜脈滴注5％果糖注射液5ml·kg<'-1>·h<'-1>直至術(shù)畢，余補液用勃脈力A及新鮮冰凍血漿200～300ml、冷沉淀6～8u補充。兩組輸液速度均控制在12～14mlkg<'-1>·h<'-1>。

4、 麻醉方法 術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉O.1g、阿托品O.5mg。入手術(shù)室后面罩吸氧，先常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)動脈血壓及脈搏血氧飽和度。局麻下行左側(cè)橈動脈插管監(jiān)測動脈血壓。開放靜脈后，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.005 mg·kg<'-1>、芬太尼4μg·kg<'-1>、阿曲庫銨0.6mg·kg<'-1>、異丙酚1.O～1.5 mg·kg<'-1>麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后接Ohmeda 7000型麻醉機控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，

5、控制呼氣末二氧化碳分壓(P<,ET>C0<,2>)在35～45 mmHg之間，吸入異氟醚，使麻醉深度維持在1.OMAC。間斷靜脈注射阿曲庫銨0.2 mgokg<'-1>和芬太尼0.05mg維持麻醉。行中心靜脈穿刺置管。 監(jiān)測方法和觀察指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測動脈血壓(ABP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO<,2>)、呼氣末二氧化碳分壓(P<,ET>CO<,2>)、異氟醚呼氣末濃度。于術(shù)前(T<,1>)、切皮后1h

6、(T<,2>)及術(shù)后lh(T<,3>)抽取中心靜脈血1ml測微量血糖(MBG)，同時抽取橈動脈血1ml行血氣分析，記錄乳酸濃度(Lac)、pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO<,2>)、動脈血氧分壓(PaO<,2>)、碳酸氫鹽濃度(HCO<,3>)、剩余堿(BE)。并于上述時間點分別留取3ml中心靜脈血及橈動脈血，離心取血清于-30℃冰箱中保存，測定靜脈血清胰島素(Ins)、動脈血乙酰乙酸(ACAC)及β-羥丁酸(β-OHB)濃度。根據(jù)

7、結(jié)果計算血糖波動差值=MBG(T<,2>或T<,3>-T<,1>)、胰島素敏感性指數(shù)(ISI)=-Ln(空腹胰島素濃度×血糖濃度)、動脈血酮體比(AKBR)=乙酰乙酸/β-羥丁酸(ACAC/β-OHB)。記錄手術(shù)時間、輸液種類及量、出血量、術(shù)前及術(shù)后第一天及第三天的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(CREAT)、尿酸(UA)值。 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS411.0統(tǒng)計軟件處理

8、。計數(shù)資料以均值士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本f檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計量資料采用)x<'2>檢驗。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 一、兩組患者一般情況的比較 兩組患者的年齡、性別比、體重、ASA分級比、手術(shù)時間、輸液量、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 二、對照組患者血液監(jiān)測指標(biāo)的變化 1．微量血糖、血清胰島素濃度、胰島素敏感性指數(shù)及動脈血酮體水平的

9、比較 與術(shù)前相比，MBG濃度在切皮后1h及術(shù)后1h有所升高，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。切皮后1h與術(shù)前的MBG差值為1.02+0.54mmol／L，平均升高了19.5％。術(shù)后1h與術(shù)前的MBG差值分別為1.55±0.98 mmol／L，平均升高了27.8％。 與術(shù)前相比，血清Ins濃度在切皮后1h及術(shù)后1h有所升高，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 與術(shù)前比較，ISI值在手術(shù)開始后有

10、下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 與術(shù)前相比，ACAC濃度及β-OHB濃度在切皮后1h及術(shù)后1h均顯著升高(P<0.05)。 與術(shù)前相比，AKBR值在切皮后1h有所下降，而到術(shù)后1h則比術(shù)前有所升高(P>0.05)。 2．動脈血氣指標(biāo)的比較 與術(shù)前相比，Lac濃度在切皮后1h及術(shù)后1h均明顯升高(P<0.05)。pH值在手術(shù)開始后有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HCO<,3>

11、<'->值在術(shù)后1h比術(shù)前明顯下降(P<0.05)。 3．手術(shù)前、后肝、腎功能及尿酸值的比較 ALT及AST值在手術(shù)后1d及3d與術(shù)前相比，雖然有所升高，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腎功能及尿酸值在手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 三、果糖組患者血液監(jiān)測指標(biāo)的變化 1．微量血糖、血清胰島素濃度、胰島素敏感性指數(shù)及動脈血酮體水平的比較與術(shù)前相比，MBG濃度在切皮后1h及術(shù)后1h明顯

12、升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。切皮后lh與術(shù)前的MBG差值為2.27±1.05 mmol／L，平均升高了37.7％。術(shù)后1h與術(shù)前的MBG差值分別為1.704±1.14 mmol／L，平均升高了31.2％。 與術(shù)前相比，血清Ins濃度在切皮后1h及術(shù)后1h有所升高，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 與術(shù)前比較，ISI值在手術(shù)開始后有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 與術(shù)

13、前相比，ACAC濃度在切皮后1h及術(shù)后lh均顯著升高(P<0.05)。而β—oHB濃度在切皮后1h顯著升高(P<0.05)。而術(shù)后h降至術(shù)前水平(P>0.05)。 與術(shù)前相比，AKBR值在切皮后1h有所下降，而到術(shù)后1h則比術(shù)前顯著升高(P<0.05)。 2．動脈血氣指標(biāo)的比較 與術(shù)前相比，Lac濃度在切皮后1h及術(shù)后1h均明顯升高(P<0.05)。DH值在手術(shù)開始后有下降趨勢，在術(shù)后1h下降得更為明顯，差異具有

14、統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HCO<,3>值及BE值在切皮后1h及術(shù)后1h均比術(shù)前明顯下降(P<0.05)。但仍在正常范圍內(nèi)。 3．手術(shù)前、后肝、腎功能及尿酸值的比較 ALT及AST值在手術(shù)后1d及3d與術(shù)前相比，雖然有所升高，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腎功能及尿酸值在手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。 四、兩組患者之間血液監(jiān)測指標(biāo)的比較 果糖組患者在切皮后1h M

15、BG升高的幅度明顯比對照組大(P<0.05)。果糖組患者在術(shù)后1h的AKBR值明顯比對照組高(P<0.05)。果糖組患者在切皮后1h及術(shù)后1h的Lac濃度與對照組的同時相比，顯著升高(P<0.05)。兩組患者術(shù)后的肝功能均比術(shù)前有所升高，對照組升高得更為明顯，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)前后腎功能及尿酸的變化組問比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 l、肝硬化患者行脾切除術(shù)會引起胰島素