不同血漿濃度丙泊酚在婦科腹腔鏡術(shù)中對(duì)七氟醚MAC的影響.pdf

1、研究背景與目的: 目前，氣管內(nèi)插管全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)中最常用的麻醉方式之一。它能有效避免椎管內(nèi)麻醉中，內(nèi)臟牽拉、CO2氣腹等因素所引起的不適，并能保證肺通氣，術(shù)中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能易于調(diào)控，而被多數(shù)麻醉醫(yī)生采用。腹腔鏡手術(shù)中常用的全麻藥物有丙泊酚及七氟醚等，但有關(guān)兩者相互作用的研究報(bào)道則較少。研究丙泊酚對(duì)七氟醚MAC的影響及兩者的相互關(guān)系，將有利于進(jìn)一步明確它們的藥理特性，并有助于合理配伍使用，減少單獨(dú)使用的副作用，使麻醉過程

2、更加平穩(wěn)安全。 據(jù)此，本研究以反應(yīng)熵（response entropy，RE）指數(shù)35～50作為麻醉深度客觀指標(biāo)[1]，擬探討婦科腹腔鏡手術(shù)中，不同血漿濃度丙泊酚靶控輸注對(duì)七氟醚MAC的影響及其相互關(guān)系，探索上述兩藥聯(lián)合使用時(shí)，最佳丙泊酚血漿濃度及七氟醚MAC，為臨床麻醉提供參考依據(jù)。 資料與方法: 選擇擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)、無明顯心肺及肝腎疾病患者75例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，年齡18～43歲。采用隨機(jī)抽樣的方法，

3、按照術(shù)中丙泊酚血漿濃度的不同，把患者分成A、B、C、D、E五組，血漿濃度依次為0.5μg/ml、1.0μg/ml、1.5μg/ml、2.0μg/ml以及單純吸入七氟醚（不使用丙泊酚組），每組共15例。 所有患者均在術(shù)前一日簽署麻醉知情同意書。各組患者均術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲6小時(shí)且術(shù)前30min肌肉注射魯米那0.1g。患者入手術(shù)室后行上肢靜脈開放，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（

4、MAP）、熵指數(shù)（RE與SE）并記錄HR及MAP的基礎(chǔ)值（T0）。各組患者緩慢靜注芬太尼3.0μg/kg開始誘導(dǎo)，以血漿濃度為4.0μg/ml的丙泊酚進(jìn)行靶控輸注，同時(shí)面罩輔助通氣，氧流量為3 L/min。待患者警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分≤1[2]時(shí)，靜注羅庫溴胺0.6mg/kg，使用四個(gè)成串刺激（TOF）監(jiān)測(cè)肌肉松弛狀態(tài)，待四個(gè)成串刺激（TOF）T4/T1=0時(shí)行經(jīng)口明視氣管插管。要求插管一次成功，插管超過2次或困難插管者均排除在實(shí)

5、驗(yàn)之外。插管成功后，接麻醉機(jī)進(jìn)行間歇正壓控制呼吸；按分組設(shè)計(jì)，調(diào)節(jié)丙泊酚血漿濃度；連接氣體分析儀監(jiān)測(cè)七氟醚MAC及呼氣末CO2分壓（PETCO2）。調(diào)控VT=8～10ml/kg，R=12～14次/分，吸呼比為1：2，氧流量為2.5～3L/min；調(diào)控PETCO2為35～45mmHg，如經(jīng)調(diào)控后，PETCO2仍持續(xù)高于55mmHg5min，則排除該患者在實(shí)驗(yàn)之外。 從插入腹腔鏡到關(guān)腹期間，調(diào)控七氟醚的吸入濃度，使反應(yīng)熵指數(shù)值維持在

6、35～50之間；使用血管活性藥物，維持血壓波動(dòng)少于基礎(chǔ)值的15%；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)TOF，若出現(xiàn)一個(gè)顫搐時(shí)，靜注羅庫溴胺0.3mg/kg。心率超出基礎(chǔ)值的15%時(shí)，追加芬太尼1.0μg/kg；低于基礎(chǔ)值的15%時(shí)，追加阿托品0.25mg/次。手術(shù)剔除腫物、輸卵管結(jié)扎或造口時(shí)，停用肌松藥；沖洗腹腔時(shí)，停止吸入七氟醚；縫皮時(shí)，停止輸注丙泊酚。若手術(shù)時(shí)間短于30min時(shí)（包括30min）則該數(shù)據(jù)排除在實(shí)驗(yàn)之外?；颊呋謴?fù)自主呼吸時(shí)，用阿托品0.01

7、mg/kg和新斯的明0.02mg/kg拮抗肌松殘留效應(yīng)；氧流量調(diào)節(jié)至5L/min加速肺內(nèi)七氟醚排出。吸痰后，患者自主呼吸達(dá)到VT≥300ml，R≥12次/分，呼吸空氣時(shí)SpO2≥95%且反應(yīng)熵指數(shù)值處于80～90之間時(shí)拔管，待患者安靜后送回病房。 記錄各組患者在手術(shù)開始即刻（T1），氣腹后15min即刻（T2），手術(shù)剔除腫物、輸卵管結(jié)扎或造口完畢即刻（T3），沖洗腹腔后即刻（T4），關(guān)腹時(shí)（T5）各時(shí)點(diǎn)的七氟醚MAC值；控制呼吸

8、后，開始記錄以上相應(yīng)各時(shí)刻點(diǎn)MAP與HR的數(shù)值；記錄各組患者術(shù)中阿托品及麻黃素的用量并采用均數(shù)法計(jì)算各組的平均用量；手術(shù)完成后，記錄各組患者從拔出腹腔鏡筒（手術(shù)完畢）分別至自主呼吸恢復(fù)、首次睜眼、拔出氣管導(dǎo)管、呼其生日、出室的時(shí)間；術(shù)后隨訪：記錄各組發(fā)生術(shù)中知曉、手術(shù)記憶、術(shù)后惡心、嘔吐例數(shù)。 所有資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)

9、測(cè)量方差分析；七氟醚和丙泊酚的相互作用采用直線回歸和相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。 結(jié)果: 1、一般情況五組患者的年齡、體重和手術(shù)時(shí)間比較均無顯著性差異（P>0.05）。 2、平均動(dòng)脈壓及心率的變化在術(shù)中各記錄點(diǎn)時(shí)，五組患者M(jìn)AP與HR均在正常范圍內(nèi)，組間比較均無顯著性差異（P>0.05）。A組患者M(jìn)AP組內(nèi)在T1和T5時(shí)刻比T0時(shí)刻明顯升高（P<0.01）；B組、C組和D組患者M(jìn)

10、AP組內(nèi)在T1和T5時(shí)刻均比T0時(shí)刻增高（P<0.05）；C組患者M(jìn)AP組內(nèi)在T2時(shí)刻比T0時(shí)刻增高（P<0.05）；E組患者M(jìn)AP組內(nèi)在T5時(shí)刻比T0時(shí)刻升高（P<0.05）。A組、B組、C組、D組四組患者HR在麻醉各記錄點(diǎn)分別與其基礎(chǔ)值相比，均無顯著性差異（P>0.05）；E組患者HR在T1、T2、T3、T4時(shí)刻均比T0時(shí)刻降低（P<0.05），E組患者HR在T5時(shí)刻與T0時(shí)刻比較無顯著性差異（P>0.05）。 3、各組患者

11、七氟醚MAC值的變化A組患者七氟醚MAC值在手術(shù)開始即刻（T1），氣腹后15min即刻（T2），手術(shù)剔除腫物、輸卵管結(jié)扎或造口即刻（T3）與E組相對(duì)應(yīng)的各時(shí)點(diǎn)值比較，均無顯著性差異（P>0.05）；沖洗腹腔后即刻（T4）的七氟醚MAC值比E組低（P<0.05）。B組、C組、D組患者七氟醚MAC值在手術(shù)開始即刻（T1）、氣腹后15min即刻（T2）、手術(shù)剔除腫物、輸卵管結(jié)扎或造口完畢即刻（T3）、沖洗腹腔后即刻（T4）分別比E組相對(duì)應(yīng)的各

12、時(shí)點(diǎn)值明顯低（P<0.01）；五組患者七氟醚MAC值在關(guān)腹（T5）時(shí)刻，組間比較均無顯著性差異（P>0.05）。七氟醚MAC值的降低與丙泊酚血漿濃度的升高之間呈線性關(guān)系，直線回歸方程為Y=0.752-0.140X，采用直線相關(guān)分析得出Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.979。 4、各組患者血管活性藥物的平均用量 C組阿托品平均用量比E組明顯增多（P<0.05）；各組麻黃素的平均用量，組間比較均無顯著性差異（P>0.05）。

13、 5、從拔出腹腔鏡筒（手術(shù)完畢）分別至自主呼吸恢復(fù)、首次睜眼、拔出氣管導(dǎo)管、呼其生日、出室的時(shí)間，組間比較均無顯著性差異（P>0.05）。 6、不良反應(yīng)術(shù)后隨訪，各組均未發(fā)生術(shù)中知曉和手術(shù)記憶。術(shù)后惡心發(fā)生率，A、B、C、D組均明顯低于E組（P<0.05）；嘔吐發(fā)生率，B組和C組明顯低于E組（P<0.05）。 結(jié)論: 1.采用七氟醚吸入麻醉，輔以不同血漿濃度的丙泊酚靶控輸注，行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，七氟醚MAC值隨丙

14、泊酚血漿濃度的增高呈劑量依賴性降低。其中，0.5μg/ml血漿濃度丙泊酚，相當(dāng)于0.01個(gè)MAC七氟醚；1.0μg/ml血漿濃度丙泊酚，相當(dāng)于0.13個(gè)MAC七氟醚；1.5μg/ml血漿濃度丙泊酚，相當(dāng)于0.19個(gè)MAC七氟醚；2.0μg/ml血漿濃度丙泊酚，相當(dāng)于0.30個(gè)MAC七氟醚。 2.七氟醚吸入麻醉輔以不同血漿濃度的丙泊酚靶控輸注，能減少七氟醚的用量并能維持適宜的意識(shí)抑制程度，避免術(shù)中知曉和手術(shù)記憶，不延長(zhǎng)術(shù)畢蘇醒時(shí)間