血液病患者侵襲性曲霉菌病的早期診斷研究.pdf

1、背景:
　　 曲霉菌是自然界中廣泛存在的真菌,是引起免疫抑制患者侵襲性真菌感染(IFI)的主要病原菌。侵襲性曲霉病(IA)主要發(fā)生在免疫低下患者,如急性白血病、造血干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、惡性腫瘤化療等。近年來(lái)的流行病學(xué)研究表明IA的發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì),在尸解病例中超過(guò)了念珠菌感染。本病的病死率很高,可達(dá)40％以上,晚期衰竭病人合并曲霉菌感染的病死率高達(dá)80％-100％。造成這種高死亡率的因?yàn)橹皇荌A的臨床表現(xiàn)缺乏特異性

2、,而傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室診斷包括真菌的培養(yǎng)、影像學(xué)診斷,不僅耗時(shí)較長(zhǎng),而且敏感性差不能滿足要求,其早期診斷十分困難。因此,如何提高IA的早期特異性診斷水平已成為國(guó)內(nèi)外臨床工作者們共同關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前研究最多也最有發(fā)展前景的是血清學(xué)方法和分子生物學(xué)方法。
　　 目的:
　　 (1)通過(guò)對(duì)侵襲性曲霉菌病(Invasive aspergillosis disease,IA)高危血液病患者進(jìn)行半乳甘露聚糖(galactomannan

3、,GM)檢測(cè),評(píng)價(jià)GM在我院血液病患者IA早期診斷及療效監(jiān)測(cè)中的價(jià)值。(2)建立同時(shí)檢測(cè)三種曲霉菌的實(shí)時(shí)熒光定量PCR(real-time PCR)方法,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 方法:
　　 收集2008年9月-2009年9月我院血液科住院血液病患者中,按照我國(guó)2007年血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(修訂版),前瞻性診斷為IFI擬診以上的患者,抽取血液樣本,分離血清,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸

4、附分析(ELISA)法和Real-Time PCR方法檢測(cè)血清標(biāo)本的GM值和曲霉菌DNA量,其中GM試驗(yàn)陽(yáng)性定義A值>0.5,Real-Time PCR以連續(xù)兩份標(biāo)本Ct值≤30定義為陽(yáng)性。并根據(jù)我國(guó)制定的血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染(IFI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則結(jié)合回顧性判定標(biāo)準(zhǔn),將研究對(duì)象分為確診IA、可疑IA和排除IA三個(gè)類(lèi)別,分別研究和對(duì)比兩種診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
　　 結(jié)果:
　　 滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的有54例

5、患者,根據(jù)回顧性判定標(biāo)準(zhǔn),54例患者中分為確診IA組13例,疑似IA組24例,排除IA組17例。
　　 (1)GM ELISA檢測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)為靈敏度84.6％、特異度82.4％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值78.6％、陰性預(yù)測(cè)值87.5％。根據(jù)IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合GM檢測(cè),GM檢測(cè)前有14例患者達(dá)到臨床診斷IA,通過(guò)GM檢測(cè)則增加至27例,提高了臨床診斷IA例數(shù)。
　　 (2)臨床診斷IA患者中出現(xiàn)主要影像學(xué)表現(xiàn)的陽(yáng)性率為35.7％,G

6、M檢測(cè)的陽(yáng)性率為80％,二者有明顯差異(P=0.047)。擬診IA患者中出現(xiàn)主要影像學(xué)表現(xiàn)的陽(yáng)性率為18.2％,GM檢測(cè)陽(yáng)性率為71.4％,二者有明顯差異(P=0.049)。在肺部CT顯示有暈輪征或空氣新月征且GM為陽(yáng)性的7例患者中,有6例GM檢測(cè)陽(yáng)性比CT證據(jù)提早出現(xiàn),中位提前天數(shù)為5.5天。在陽(yáng)性檢出率和陽(yáng)性檢出時(shí)間方面,GM檢測(cè)都優(yōu)于影像學(xué)檢查。
　　 (3)所有接受抗真菌治療的GM陽(yáng)性組患者,治療有效的17例患者中,GM

7、值隨著治療逐漸下降,GM值由1.81±1.07下降到0.95±0.48,差異具有顯著性意義(p=0.000)。治療無(wú)效的4例患者中,復(fù)查監(jiān)測(cè)血清GM值在治療后無(wú)明顯變化(P=0.748)或有輕微升高。動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清GM值,可判斷抗真菌治療療效及評(píng)估預(yù)后。
　　 (4)real-time PCR能特異性擴(kuò)增出三種曲霉菌菌株18S rRNA,檢測(cè)靈敏度為103fg/ul。采用連續(xù)兩次CT≤30作為PCR界值時(shí),其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)

8、測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.3％、94.1％、92.3％、94.1％。
　　 (5)二種檢測(cè)方法聯(lián)合診斷敏感度為100％,特異度為76.5％,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.5％,陰性預(yù)測(cè)值為100％。二者聯(lián)合,診斷的敏感度明顯提高,特異度僅輕度下降。
　　 結(jié)論:
　　 GM檢測(cè)以I值>0.5,Real-Time PCR以?xún)煞輼?biāo)本Ct值≤30定義為陽(yáng)性,可以獲得較高的敏感度及特異度。兩種檢測(cè)方法聯(lián)合檢測(cè)診斷IA敏感性更高。血