長寧家庭醫(yī)生制度的政策實踐及其影響的分析——基于利用與供給的考察.pdf

1、2009年隨著新醫(yī)改的實施，“?；?、強基層、建機制”成為醫(yī)改工作的重心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入到新的改革與深化階段，探索建立家庭醫(yī)生制度是中國新醫(yī)改的一個重要基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生制度創(chuàng)新正是通過構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心、以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的有序、有效率的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)“引導(dǎo)有序醫(yī)療、改善疾病管理、控制醫(yī)療費用”的政策目標(biāo)，從而解決當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的三大基礎(chǔ)性問題——需求與供給的結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致“看病難”問題日益嚴(yán)重、過度就醫(yī)與誘導(dǎo)需求

2、導(dǎo)致醫(yī)療費用增長和“看病貴”問題加劇、慢性病高發(fā)和人口老齡化對醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)化提出要求。
　　2011年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，充分肯定了當(dāng)前建立健全家庭醫(yī)生制度的重要性和必要性，為深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革、建立家庭醫(yī)生制度指明了改革的方向和目標(biāo)。試點城市在此文件指導(dǎo)下逐步展開家庭醫(yī)生制度建設(shè)的探討和實踐，但是因為各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展基礎(chǔ)不同，同時由于當(dāng)前針對家庭醫(yī)生制度建設(shè)缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性研究，導(dǎo)致各地在改

3、革實踐中對于推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的政策目標(biāo)、政策價值、政策邏輯以及服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式、服務(wù)體系、動力機制等政策設(shè)計問題尚未有清晰的認(rèn)識和理解。因此，通過對家庭醫(yī)生制度建設(shè)展開理論和實證層面的梳理與總結(jié)，以形成典型模式的理論擴(kuò)散和經(jīng)驗示范效應(yīng)就尤為重要。本文以長寧區(qū)作為典型案例，通過政策經(jīng)驗和實施效果的實證數(shù)據(jù)檢驗政策理念和理論模型，為我國深入推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)提供可供借鑒和參考的制度模式，同時為制度實施提供相關(guān)政策建議。
　　首

4、先在長寧實踐的基礎(chǔ)上對實施家庭醫(yī)生制度的政策邏輯和制度設(shè)計進(jìn)行理論梳理和總結(jié)。研究認(rèn)為長寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革在經(jīng)歷了標(biāo)準(zhǔn)化形態(tài)建設(shè)和全科服務(wù)模式改革之后，通過提升服務(wù)需求在社區(qū)居民中奠定了一定的群眾基礎(chǔ)，通過轉(zhuǎn)變服務(wù)能力培養(yǎng)了一批具備基本全科知識和技能的全科醫(yī)師，完成家庭醫(yī)生制度建設(shè)政策邏輯路徑的第一和第二階段，為后期的家庭醫(yī)生制改革創(chuàng)新夯實基礎(chǔ)。在此之上，2009年底長寧區(qū)開始探索家庭醫(yī)生制度建設(shè)，以家庭醫(yī)生提供有價值的簽約服務(wù)和居

5、民之間建立契約關(guān)系作為主要的政策工作和政策抓手，通過一個體系和兩個機制的構(gòu)建探索實現(xiàn)三大政策目標(biāo)。“一個體系”即通過建設(shè)“家庭醫(yī)生工作室”和區(qū)域協(xié)同共享平臺構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理界定工作界限和責(zé)任范圍促使家庭醫(yī)生對有限服務(wù)人群全權(quán)負(fù)責(zé)，同時通過協(xié)同服務(wù)提供資源、信息、技能和服務(wù)等方面的共享支持，完成第三階段創(chuàng)新服務(wù)模式與第四階段搭建協(xié)同平臺的改革?！皟蓚€機制”即圍繞契約服務(wù)建立權(quán)利與義務(wù)對等的選擇競爭機制以及按人頭

6、支付的考核與激勵機制，通過雙機制的共同作用形成一種動力和激勵機制，即家庭醫(yī)生通過提供有價值的簽約服務(wù)吸引居民簽約并讓渡出自由就診權(quán)，從而實現(xiàn)引導(dǎo)有序就醫(yī)、改善疾病管理和控制醫(yī)療費用的三大政策目標(biāo)，同時，由醫(yī)保根據(jù)居民的選擇考核并支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，促使其產(chǎn)生進(jìn)一步提高服務(wù)價值的動力，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革進(jìn)入良性循環(huán)的可持續(xù)發(fā)展軌道，而這也是家庭醫(yī)生制度建設(shè)所需經(jīng)歷的第五階段。
　　其次，通過機構(gòu)調(diào)查以及對社區(qū)居民和家庭醫(yī)生展

7、開調(diào)查對家庭醫(yī)生制度政策實施效果進(jìn)行評價分析。調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生制度實施一年內(nèi)簽約數(shù)量初具規(guī)模，簽約居民下沉社區(qū)和有序就醫(yī)已基本顯現(xiàn)，各類疾病醫(yī)療費用低于同類非簽約居民，慢性病管理的開展程度和實施效果均明顯優(yōu)于非簽約居民，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革的三大政策目標(biāo)初顯成效。同時，家庭醫(yī)生整體在改革中對改革實施的預(yù)期信心尚可、參與改革的積極性較高，但個體差異明顯，而在個人—組織契合的三個維度中，能力自評得分較高、改革認(rèn)知水平一般、需求滿足程度較低

8、，尤其對工作回報最為不滿。
　　再次，基于簽約服務(wù)利用與供給的角度從社區(qū)居民和家庭醫(yī)生兩個層面驗證檢驗簽約服務(wù)開展的內(nèi)在動力機制。通過對社區(qū)居民簽約意愿進(jìn)行回歸分析得出需求、知曉和評價是影響居民簽約的主要原因，而當(dāng)前簽約的發(fā)展空間較大。另一方面通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗證了通過提高家庭醫(yī)生的需求滿足和改革認(rèn)知水平可以借助工作預(yù)期的中介作用提高家庭醫(yī)生工作參與的積極性，而當(dāng)前需求滿足尤其是工作回報的提升空間最大。最后，將簽約服務(wù)的提供方