社區(qū)衛(wèi)生服務居民認知分析及政策建議——基于上海市家庭醫(yī)生制度研究.pdf

1、目的：值國家分級診療改革的指導意見發(fā)布之際，本研究通過分析國內(nèi)外情況，聚焦本地區(qū)家庭醫(yī)生制度的實踐和后續(xù)配套政策，從社區(qū)居民角度來了解其對社區(qū)衛(wèi)生及家庭醫(yī)生的態(tài)度及服務內(nèi)涵的需求；對家庭醫(yī)生的信任度及配套政策的知曉度；對社區(qū)衛(wèi)生服務中心定點首診制的態(tài)度、對強制社區(qū)首診的態(tài)度及其影響因素，為上海市自上而下推行分級診療、家庭醫(yī)生制度的相關政策提供民意依據(jù)，并提出有關政策建議。
　　方法：采取文獻研究、問卷調(diào)查及知情訪談的方法。文獻研究

2、：研究國外發(fā)達國家實施家庭醫(yī)生制的主要做法，回顧和總結國內(nèi)分級診療改革、家庭醫(yī)生制的發(fā)展歷程。問卷調(diào)查：采用自行設計的問卷，聚焦本地區(qū)家庭醫(yī)生制度的實踐和后續(xù)配套政策，通過自行設計的調(diào)研問卷，方便抽樣，調(diào)查上海市徐匯、閔行、金山、青浦區(qū)11個街道的居民，運用統(tǒng)計方法，評估了居民對社區(qū)和家庭醫(yī)生制度實踐的民意情況。發(fā)放調(diào)查問卷3000份，回收有效問卷2776份，問卷有效率為92.53％，使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，采用描述性分析、卡方檢

3、驗及Logistic回歸方法分析數(shù)據(jù)。知情訪談：進行了三輪不同層面衛(wèi)生行政管理者和社區(qū)家庭醫(yī)師團隊的訪談，作為問卷調(diào)查的補充。
　　結果：68.4%的居民患病時選擇直接就醫(yī)，患病未及時就醫(yī)的原因有：自感病輕51.0%、沒時間25.0%等。至社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的原因：就近方便69.7%，態(tài)度好37.9%，費用低34.1%，環(huán)境好16.2%，水平高15.6%。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信任度情況為：非常信任22.9%，比較信任53.1

4、%。居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供的服務：一般常見病、多發(fā)病初級診療及轉診67.6%，基本公共衛(wèi)生服務52.5%，社區(qū)護理43.4%，社區(qū)康復42.4%，慢性病管理40.6%。56.5%的居民認為需要實行慢性病人長處方30-45天的用藥政策。79.7%的居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以拖帶養(yǎng)老院。對社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院轉診可免費用的知曉度，51.2%的居民知道。居民知道健康管理概念的途徑：電視57.6%，報紙55.9%，朋友親戚或鄰居

5、27.7%。居民知道健康管理的內(nèi)容為：健康體檢73.9%，健康評估53.2%，健康干預37.6%，健康監(jiān)測37.9%。居民對家庭醫(yī)生的信任度情況：非常信任25.3%，比較信任52.9%。有71.1%的居民愿意與家庭醫(yī)生簽約，11.0%不愿意。居民不愿意與家庭醫(yī)生簽約的原因：擔心就醫(yī)只能局限在社區(qū)50.4%，不清楚簽約后能夠獲得哪些好處36.3%，擔心就醫(yī)只能局限在該名醫(yī)生20.2%。居民希望家庭醫(yī)生提供的服務項目最多三項依次為：預約就診

6、49.5%，接受電話等各種形式的健康咨詢49.0%，適當放寬配藥限量48.9%。83.5%的居民認為家庭醫(yī)生增加三師培養(yǎng)（健康管理師、營養(yǎng)師、心理咨詢師）可行。35.5%居民認為簽約家庭醫(yī)生平均工資應為社會平均工資倍數(shù)的2-3倍，26.8%居民認為3-4倍，13.9%居民認為4-5倍，12.6%居民認為5倍及以上。對家庭醫(yī)生審核上級醫(yī)院的醫(yī)療合理性，認為需要43.0%，說不清40.9%。對是否接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心定點首診制，50.6%的

7、居民接受。不接受的原因：擔心延誤治療48.4%、影響自由選擇38.4%、誤診28.3%。對社區(qū)醫(yī)保報銷比例高于醫(yī)院多少，居民會首診社區(qū)：13.9%認為10-20%，37.5%認為30-40%，38%認為50%以上，10.5%再高也不愿意。對強制社區(qū)首診的規(guī)定，59.9%認為不可行。對影響居民認為強制社區(qū)首診可行與否的因素進行單因素分析后顯示：居民的戶籍、年齡、婚姻狀況、是否離退休、醫(yī)療保障方式、是否患有慢性病情況因素的差異有統(tǒng)計學意義，

8、而性別和文化程度因素的差異沒有統(tǒng)計學意義。隨著居民流動性升高，對強制社區(qū)首診的接受度提高?；加新圆?、年齡大、醫(yī)療保障水平高的居民，對強制社區(qū)首診的接受度降低。各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務邊界存在差異，基本診療水平差距較大；上海家庭醫(yī)生的人力資源不足是阻礙家庭醫(yī)生制的瓶頸之一；六位一體的功能需要在保障到位的情況下進一步夯實；多部門協(xié)同制定配套政策是關鍵；醫(yī)院與社區(qū)利益的再平衡是難點。
　　結論：居民肯定社區(qū)衛(wèi)生服務中心的便捷與價廉、認為其

9、醫(yī)療水平不高；居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務內(nèi)涵有清晰的訴求；居民希望家庭醫(yī)生的能力與收入同步提高，對拓寬家庭醫(yī)生權限尚不理解；居民的健康管理需要家庭醫(yī)生發(fā)揮更大的作用；居民對強制社區(qū)首診的支持度不高。提出政策建議：1、發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的比較優(yōu)勢提高競爭力。擴大慢性病長處方政策的使用人群；通過醫(yī)保和價格杠桿體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)濟負擔低的優(yōu)勢；結合互聯(lián)網(wǎng)思維進一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性。2、提高家庭醫(yī)生服務團隊的質(zhì)量：精準定位家庭醫(yī)生的服務

10、邊界；完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系；在科學規(guī)范考核的前提下提高家庭醫(yī)生收入。3、軟著陸推行強制首診社區(qū)政策。部分人群先行先試，部分人群逐步引導；試點按病種醫(yī)保支付總額限制模式；給予居民相對的自由度，形成競爭性社區(qū)首診制。4、建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院的協(xié)作機制。信息互聯(lián)互通保障協(xié)作；保障家庭醫(yī)生的優(yōu)先轉診權、費用管理權；加強技術支持，落實雙向轉診。5、扶持社會資源進入家庭醫(yī)生領域滿足居民多層次需求。扶持社會資源開辦家庭醫(yī)生診所；引導一級社會