基于結(jié)果鏈框架的上海市家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)評價(jià)研究.pdf

1、背景：
　　面臨著老齡化進(jìn)程和慢性病“井噴”的加速到來，以及居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，我國的醫(yī)療衛(wèi)生面臨著巨大的慢性非傳染性疾病和老齡化的防治壓力。如何在滿足居民就醫(yī)及預(yù)防保健需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置[1]，是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革一直面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
　　國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大多以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式向居民提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，盡管各國醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展歷程不盡一致，但其目的均是將患者下沉至基層，不僅便利居

2、民就診，還可以優(yōu)化、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。其中，家庭醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的守門人，家庭醫(yī)生制服務(wù)則是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位和連續(xù)的健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式提供連續(xù)、安全、有效和適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[2，3]。
　　因此，國家借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，主要采取了發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)的方式應(yīng)對這一問題。通過頒布一系列政策、規(guī)定來推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和家庭醫(yī)生制服

3、務(wù)的實(shí)施。自1997年開始，國務(wù)院便在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的號召。先后于2006年和2009年分別發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》。至2011年6月22日，國務(wù)院總理溫家寶在國務(wù)院常務(wù)會議上宣布建立全科醫(yī)生制度。全國部分省市在借鑒國外家庭醫(yī)生制度先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際和優(yōu)勢開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)的試點(diǎn)。上海市在國家及上海市新

4、醫(yī)改政策的推動和本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷深化背景下，于2011年4月在十個(gè)試點(diǎn)區(qū)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)。
　　目的：
　　本研究的目的主要是了解上海市家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)期間的發(fā)展現(xiàn)狀，運(yùn)用世界銀行“結(jié)果鏈”邏輯框架綜合評價(jià)制度試點(diǎn)“投入-活動-產(chǎn)出-結(jié)果-長期結(jié)果”各個(gè)步驟的效果，結(jié)合結(jié)果鏈中供方的“產(chǎn)出”與需方的“結(jié)果”來綜合分析供需雙方在家庭醫(yī)生契約式服務(wù)中的需求、提供與利用間的關(guān)系，以此來評價(jià)供需雙方對“家庭醫(yī)生契約式服

5、務(wù)”中權(quán)利的享有及責(zé)任的履行情況。同時(shí)借鑒國內(nèi)外實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)上海試點(diǎn)中的問題，為政策去向的確定和醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置提出政策建議。
　　方法：
　　本研究結(jié)合定量研究及定性研究，在世界銀行“結(jié)果鏈”邏輯框架基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)回顧、現(xiàn)場調(diào)查、焦點(diǎn)小組討論、比較研究和典型案例研究等方法，對家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)。
　　采用隨機(jī)抽樣法抽取徐匯、長寧、閘北、浦東、青浦5個(gè)試點(diǎn)區(qū)的30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、300名醫(yī)務(wù)人員以及6

6、00名患者進(jìn)行攔截調(diào)查和問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括供需雙方的基本情況，各項(xiàng)家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求、提供和利用情況。采用epidata3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析，并采用單因素卡方分析，logistic多因素分析法對家庭醫(yī)生更換工作意愿和居民簽約行為進(jìn)行影響因素分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分率表示。結(jié)合結(jié)果鏈中供方的“產(chǎn)出”與需方的“結(jié)果”來綜合分析供需雙方在家庭醫(yī)生契約式服務(wù)中的需求、提供與利用間的關(guān)系，以此來評價(jià)供需雙方對“家庭

7、醫(yī)生契約式服務(wù)”中權(quán)利的享有及責(zé)任的履行情況。
　　主要結(jié)果：
　　上海市家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)以來，政府在資金、人力以及其他資源上都加大了投入，并取得了一定的政策成效。
　　人力方面，家庭醫(yī)生社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)豐富，各試點(diǎn)區(qū)主要以全科團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行分工合作，并通過培養(yǎng)高年資護(hù)士，醫(yī)師助理或服務(wù)外包等方式彌補(bǔ)家庭醫(yī)生數(shù)量的不足。2011年有26.2％的家庭醫(yī)生有更換工作的意愿，其中收入滿意度和社會地位是主要的影響因素，收入水平是

8、家庭醫(yī)生最希望得到改善的項(xiàng)目，而對培訓(xùn)機(jī)會的改善需求最少，只有0.7％。
　　經(jīng)費(fèi)方面，2011年地方財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出占比上升了0.1％，其中區(qū)縣級財(cái)政補(bǔ)助上升明顯，主要通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、收支兩條線以及績效考核機(jī)制下對家庭醫(yī)生的激勵(lì)效應(yīng)等形式增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入，但各試點(diǎn)區(qū)的專項(xiàng)補(bǔ)助以及各級財(cái)政投入不均衡。
　　信息方面，在居民健康檔案基礎(chǔ)上建成并在部分地區(qū)投入使用的健康信息網(wǎng)提升了醫(yī)療衛(wèi)生資源共享的效率，便于家

9、庭醫(yī)生及時(shí)篩選出重點(diǎn)人群開展健康管理。同時(shí)，試點(diǎn)區(qū)利用多種媒體和傳播模式促進(jìn)政策的宣傳。
　　簽約進(jìn)展方面，目前全市簽約居民已達(dá)常住居民總數(shù)的30.1％，2013年將在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制服務(wù)。對居民簽約意愿的影響因素分析得出，年齡和職業(yè)是主要的兩個(gè)簽約影響因素。
　　需方服務(wù)利用方面，居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的認(rèn)知度有了很大提高，居民在選擇全科醫(yī)生時(shí)考慮最重要的因素仍是服務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度。有68.4％的就診居民表示愿意接受

10、社區(qū)首診制，比基線時(shí)有所下降，主要原因仍是擔(dān)心會影響自由就醫(yī)(39.85％)、擔(dān)心延誤治療(36.09％)以及擔(dān)心誤診(21.80％)等，同時(shí)，居民的健康自評、家庭月收入是公共衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度的影響因素。與基線調(diào)查結(jié)果對比可知，居民對放寬配藥限量等部分服務(wù)的需求未得到滿足，對簽約優(yōu)惠服務(wù)頻率的滿意度較低，凸顯出家庭醫(yī)生數(shù)量不足。雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中的下轉(zhuǎn)服務(wù)實(shí)際利用率很小，僅有8.3％，其中流程復(fù)雜仍是其最大原因。
　　結(jié)論與建議：<

11、br>　　1.服務(wù)未能滿足供需雙方最迫切的實(shí)際需求，醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求、提供與利用銜接不足。因此，應(yīng)探尋供需雙方實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。
　　2.現(xiàn)行簽約機(jī)制下家庭醫(yī)生工作權(quán)責(zé)定位不清，缺乏執(zhí)業(yè)安全保障。應(yīng)明確家庭醫(yī)生工作權(quán)責(zé)，健全執(zhí)業(yè)安全法律保障體系。
　　3.政府投入仍顯不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)流程復(fù)雜，阻礙家庭醫(yī)生首診制形成。應(yīng)繼續(xù)加大投入，簡化流程，吸引居民首診下沉社區(qū)。
　　4.醫(yī)患互信現(xiàn)狀不