血氣與酸堿

1、2024/2/27,血氣分析與酸堿平衡,一、動脈血氣分析作用 可以判斷 ●呼吸功能 ●酸堿失衡,,(一)判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg

2、 PaCO2正?；蛳陆?.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2＞50mmHg,,3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2 ＞60mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為：

3、 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mmHg 提示：呼吸衰竭,,舉例:鼻導管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,,(二)判斷酸堿失衡 應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷

4、，傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領域中應用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 ●呼吸性酸中毒(呼酸) ●呼吸性堿中毒(呼堿) ●代謝性酸中毒(代酸) ●代謝性堿中毒(代堿),,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid

5、 Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認為有四型●呼酸并代酸●呼酸并代堿●呼堿并代酸●呼堿并代堿,(2)新的混合性酸堿失衡類型●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)●代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸●三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,,二、陰離子隙的臨床應用

6、陰離子隙(AG)是70年代應用于酸堿失衡領域的。AG=Na+-(HCO3-＋Cl-)計算所得。其真實含義反映了未測定陽離子(uC)和未測定陰離子(uA)之差。　AG升高的最常見原因是體內存在過多的UA, 即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、及硫酸根等。當這些未測定陰離子在體內堆積，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，稱之為高AG代謝性酸中毒（代酸）。,,臨床上重要意義就是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸堿失衡判斷中主要用途是可判斷以下六

7、型酸堿失衡：①高AG代酸②代謝性堿中毒(代堿)并高AG代酸③混合性代酸④呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸⑤呼吸性堿中毒(呼堿)并高AG代酸⑥三重酸堿失衡(TABD),,AG在臨床上實際應用時，必須注意以下四點：(1)計算AG時強調同步測定動脈血氣 和血電解質。(2)排除實驗誤差引起的假性AG升高： 因為AG是根據(jù)Na+、Cl-、HCO3-三 項參數(shù)計算所得，因此此三項參 數(shù)中任何一項參數(shù)的測定誤差

8、均 可引起AG假性升高。,,(3)結合臨床綜合判斷(4)AG 升高的標準： 國內外文獻報道，AG 正常范圍為 8～16 mmol／L，凡是AG＞16 mmol／L，應考慮高AG代酸存在。根據(jù)我們的臨床經驗，只要AG＞16 mmol／L，結合臨床，可以判斷為高AG代酸，特別是動態(tài)監(jiān)測所得的所得的AG意義更大。,,三、潛在HCO3-的臨床應用 潛在HCO3-(Potential bicarbonate)是80年代提出的新概

9、念 是指排除并存高AG代酸對 HCO3-掩蓋作用之后的HCO3- 用公式表示為: 潛在HCO3-＝實測HCO3-＋△AG 其意義可揭示代堿＋高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在,,要理解上述意義，必須牢記：●高Cl-性代酸 △HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不變?！窀逜G代酸 △HCO3-↓＝△AG↑，Cl-不變?！翊鷫A和呼酸時 HCO3-代償升高，符合： △HCO3-＝△Cl-↓，AG不變?！窈?/p>

10、堿時 △HCO3-代償下降，符合： △HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不變。,,根據(jù)上述代償規(guī)律，呼酸型TABD時，呼酸引起的HCO3-代償升高，符合： △HCO3-↑＝△Cl-↓； 高AG代酸：△HCO3-↓＝△AG↑； 代堿： △HCO3-↑＝△Cl-↓。 三者混合必符合:△HCO3-=△Cl-＋△AG 即HCO3-變化反映了: ①呼酸引起的代償性HCO3-↑ ②代堿的原

11、發(fā)HCO3-↑ ③高AG代酸的原發(fā)HCO3-↓ 由此可見，實測HCO3-包括了高AG代酸時引起的HCO3-下降。,,為了正確反映高AG代酸時等量HCO3-下降，提出了潛在HCO3-此概念，假如機體沒有高AG代酸時，體內應有HCO3-值，即潛在HCO3-＝實測HCO3-＋△AG。 因此在判斷TABD中呼酸或呼堿代償程度時應該用潛在HCO3-與預計HCO3-值相比，不應用實測HCO3-。潛在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所

12、掩蓋的TABD中的代堿存在。,,舉例:某病人的動脈血氣及血電解質:pH 7.40，PCO2 40 mmHg(5.33 kPa)、HCO3- 24 mmol/L、K+ 3.8 mmol/L、Na+ 140 mmol／L、Cl- 90 mmol／L。 分析:AG=140-(24＋90)=140-114 =26＞16 mmol／L，示高AG代酸 △AG＝26－16＝10 mmol／L 潛在HC

13、O3-=實測HCO3-＋△AG =24＋10=34＞27mmol/L，示代堿 結論：代堿并高AG代酸。若不計算潛在HCO3-及AG，必誤認為無酸堿失衡。,,四、酸堿失衡預計代償公式的 臨床應用 70年代開始酸堿失衡預計代償公式應用于酸堿失衡領域,使酸堿失衡判斷由定性進入定量判斷。 判斷方法簡便、精確、臨床實用價值大。,,西南醫(yī)院呼吸科常用酸堿失衡預計值公式 代償值預計公式

14、 代償時間 代償極限代 酸 PaCO2=40-（24-HCO3-）*1.2±2 12-24小時 10mmHg代 堿 PaCO2=40+(HCO3—24)*0.9±5 55mmHg呼酸 急 性 HCO3-=24+( PaCO2-40)*0.07±1.5 幾分鐘 30mEq/L 慢 性 HCO3-=24+( PaCO2-40)*0.4

15、7;3 3-5天 45mEq/L呼堿 急 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)*0.2±2.5 幾分鐘 18mEq/L 慢 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)*0.5±2.5 2-3天 15mEq/L,新橋醫(yī)院呼吸科常用酸堿失衡預計代償公式 原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應 預計代償公式

16、 代償極限 代酸 HC03- ↓ PaC02 ↓ PaC02 =1.5 × HC03- +8±2 10mmHg 代堿 HC03- ↑ PaC02 ↑ Δ PaC02 =0.9 × ΔHC03- ±5 55mmHg 呼酸 PaC02 ↑ HC03- ↑

17、 急性：代償引起HC03- ↑3~4mmol/L 30mmol/L 慢性： ΔHC03-=0.35 × ΔPC02 ±5.58 42~45mmol/L 呼堿 PaC02 ↓ HC03-

18、 ↓ 急性： Δ HC03- =0.2 × ΔPaC02 ±2.5 18mmol／L 慢性： Δ HC03- =0.49 × Δ PaC02土1.72 12~15mmol／L,,,,,,,在臨床使用酸堿失衡預計代償公式時，一定要考

19、慮到酸堿失衡的代償程度及代償極限。 ●代謝性酸堿失衡主要經肺臟代償，時間快，無急慢性之分。 ●呼吸性酸堿失衡病人主要是腎臟代償，因腎臟最大代償能力發(fā)揮需3～5天，因此在臨床上對呼吸性酸堿失衡按時間小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼堿。急慢性呼酸或呼堿之間代償程度差異極大，慢性呼吸性酸堿失衡代償程度大于急性呼吸性酸堿失衡。其中慢性呼堿代償程度最大。,,完全代償：指經代償血液PH值達到7.35-7.45充分代償：指機體產生代

20、償所需的最短時間，這種狀態(tài)PH可以正?；虍惓?。部分代償：指機體經過代償?shù)催_到充分代償時間，使PH接近正常。這種狀態(tài)經過充分代償時間后，有可使PH值接近或達到正常。失代償：經過充分代償時間后7.45<PH <7.35。,在臨床上，對于酸堿失衡判斷時必須考慮到代償極限。 所謂代償極限，即為機體發(fā)揮最大代償能力所能達到的代償值。各型酸堿失衡預計代償公式均有代償極限。若超過此極限，不管pH正常與否均應判斷為混合性酸堿失

21、衡。,,舉例：pH 7.38 PCO2 80 mmHg(10.67kPa) HCO3-46 mmol/L判斷：PCO2 80＞40 mmHg HCO3- 46＞24 mmol／L pH 7.38＜7.40示原發(fā)失衡為呼酸，因慢性呼酸償極限為HCO3-＜45 mmol／L，實測HCO3-46＞45mmol/L，示代堿結論：呼酸并代堿,,正確使用預計代償公式的步驟：①必須首先通過pH、

22、PCO2、HCO3- 三個參數(shù)，并結合臨床確定原 發(fā)失衡②根據(jù)原發(fā)失衡選用公式③將公式計算所得結果與實測 HCO3-或PCO2相比作出判斷,,例1：pH 7.32、PCO2 60 mmHg（8 kPa）、 HCO3- 30 mmol／L分析：①PCO2 60＞40 mmHg HCO3- 30＞24 pH 7.32＜7.40 判斷原發(fā)失衡為呼酸②選用呼酸預計代償公式 △HCO3-＝0.35&

23、#215;△PCO2±5.58＝0.35× （60－40）±5.58＝7±5.58 預計HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-＝24＋ 7±5.58＝31±5.58＝25.42～36.58③實測HCO3- 30 mmol／L落在此范圍內結論：呼酸,,例2:pH7.47、HCO3-14mmol/L、PCO220 mmHg分析：①PCO2 20＜40mmHg、H

24、CO3-14＜24mmol/L pH 7.47＞7.40 判斷原發(fā)失衡為呼堿②選用呼堿預計代償公式△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72 =0.49×(20-40)±1.72=-9.8±1.72預計HCO3-=正常HCO3-+△HCO3- =24-9.8±1.72=14.2±1.72 =15.92～

25、12.48③實測HCO3- 14 mmol/L落在此范圍內結論：呼堿,,例3：pH 7.34、HCO3- 15 mmol/L、 PCO2 28.5 mmHg（3.80 kPa）分析：①PCO2 28.5＜40mmHg、HCO3-15＜24mmol/L pH 7.34＜7.40 判斷原發(fā)失衡為代酸②選用代酸預計代償公式 PCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×15＋8&#

26、177;2 =22.5＋8±2=30.5±2=28.5～32.5 mmHg③實測PCO2 28.5 mmHg落在此范圍內結論：代酸,,例4：pH 7.45、HCO3- 32 mmol／L、 PCO2 48 mmHg（6.47 kPa）分析：①HCO3-＞24 mmol／L、PCO2 48＞40 mmHg、 pH 7.45＞7.40 判斷原發(fā)失衡為代堿②選用代堿預計代償公式 △PC

27、O2=0.9×△HCO3-±5 =0.9×(32－24)±5=7.2±5 預計PCO2=正常PCO2＋△PCO2=40＋7.2±5 =47.2±5=52.2～42.2 mmHg③實測PCO2 48 mmHg落在此范圍內結論：代堿,,五、常用的考核酸堿失衡的指標1.pH 指體液內氫離子濃度的反對數(shù)即 pH=log 1/H+ 是

28、反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05 pH＜7.35時為酸血癥 pH＞7.45時為堿血癥,,2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產生的壓力稱PCO2 正常值: 動脈血35～45mmHg(4.67～6 kPa) 平均值40 mmHg（5.33 kPa） 靜脈血較動脈血高5～7m

29、mHg(0.67～0.93 kPa) PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標●PCO2＞45mmHg(6kPa)時,為呼酸 代堿的呼吸代償●PCO2＜35mmHg(4.67kPa)時,為呼堿 代酸的呼吸代償,,3.HCO3- 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下

30、所測的血漿HCO3-值正常值:22～27 mmol／L平均值:24 mmol／L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,,4.標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標準條件下 [PCO2 40mmHg(5.33 kPa)、 Hb完全飽和、溫度3

31、7℃] 測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 正常值:22～27 mmol／L 平均值:24 mmol／L 正常情況下AB＝SB AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償 AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償,,5.緩沖堿（buffer base，BB） 體液中所用緩沖陰離子總和 包括HCO3-、Pr-、Hb- 血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41

32、mmol/L 全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb- =24+17+0.42×15 =47.3 mmol/L 僅BB一項降低時,應考慮為貧血(Hb低),,6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍±3 mmol／L 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負值時表

33、示緩沖堿減少或缺失（base defect,BD） 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標 全血堿剩余＝BEb＝BE15＝ABE 細胞外液堿剩余＝ BEECF＝BE5＝SBE,,7.總CO2量（TCO2） 化學結合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L) 正常值＝24＋1.2＝25.2 mmol／L 其意義同HCO3-值8.CO2-CP 是指血

34、漿中呈化合狀態(tài)的CO2量，理論上應與HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干擾，比HCO3-偏高。其意義同HCO3-值。,,9.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產生的壓力。 ●PaO2正常值10.67～13.33 kPa （80～100 mmHg） 其正常值隨著年齡增加而下降 預計 PaO2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡（歲）±10.0 ●

35、PvO2正常值5.33 kPa（40 mmHg）,,PvO2受呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代。,,10.血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。 動脈血氧飽和度以SaO2表示

36、 正常范圍為95％～99％。 SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,,依據(jù)PaO2、血紅蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化學結合量和物理溶解量的總和。理論上講每克血紅蛋白可結合 1. 39 ml氧，但實際上每克血紅蛋白結合氧量為 1.34 ml。故臨床常用的動脈血氧合量（CaO2）由下列公式計算：CaO2

37、＝1.34ml/g×Hb（g/100 ml）×SaO2（％）＋0.003（ml/mmHg.100 ml）×PaO2（mmHg）。 按上述計算，在一般正常條件下每100 ml的血約含20 ml氧。,,六、動脈血氣分析測定方法 動脈血氣分析的正確判斷首先要依賴于動脈血氣分析參數(shù)的正確，而獲得正確的動脈血氣分析參數(shù)，除了實驗室要把握各個測定環(huán)節(jié)外，臨床科室醫(yī)護人員需要注意的是：①正確的動脈血樣品的采集與保

38、存②靜脈血替代動脈血行血氣分析的 可行性,,(一)樣品的采集與保存 要獲得準確的血氣與pH測定結果，除了儀器精密、操作正確及嚴格地進行質量控制外，樣本的采集與保存是一個不可忽視的重要環(huán)節(jié)。 臨床上常可見到因樣品采集與保存不當造成比儀器分析偏差更大的誤差。,,1.樣品的采集 ⑴樣品采集的主要要求：●合理的采血部位●嚴密隔絕空氣●病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血●抽血后立即送檢●病情許可,最好停止吸氧30分鐘

39、 后再采取,否則應注明吸氧濃度,,⑵采血部位與方法： 采血前囑病人安靜，切忌大聲喧嘩及呻吟，以免PCO2下降。首選的采血部位是動脈，如股動脈、橈動脈或肱動脈均可。 ●為避免肝素對血樣的稀釋而影響血氣結果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法較繁瑣。 ●目前臨床上常用消毒肝素液(用生理鹽水配成1 000 U/ml)濕潤2 ml注射器內壁并充滿死腔(肝素含量約為40～50 U)。 ●動脈化毛細血管血，可取血于指尖、耳垂或足

40、跟，但目前臨床上較少采用。,,2.樣品的保存 采血后應盡快進行測定 原則上樣品應在抽取后20分鐘內進行測定，如果需要放置，則應置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內，最好不超過兩小時。,,（二）靜脈血替代動脈血行血氣 分析的可行性 血氣分析原則上應采用動脈血，但在臨床上?？捎龅讲∪藙用}穿刺困難，特別是嬰幼兒，此時往往用靜脈血取代動脈血測定。 但必須牢記靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用

41、于判斷呼吸功能。,,其理由為：①動、靜脈血pH、PCO2、HCO3-有明顯替代 關系，即 ●靜脈血pH較動脈血pH低0.03～0.05 ●靜脈血PCO2較動脈血PCO2高5～7mmHg ●動、靜脈血HCO3-大致相等②靜脈血PO2不僅受呼吸功能影響，而且 受循環(huán)功能影響，當微循環(huán)障礙時，血 液在毛細血管停留時間延長，組織利用 氧增加，回到靜脈血PCO2可明顯下降， 此時可表現(xiàn)為PaO2正常,而PvO2

42、明顯下降。,,七、酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。 美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-作為判斷指標 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE作為判斷標準 但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的。,,下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷方

43、法1.首先要核實實驗結果是否有誤差 目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。,,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā) 變化均可引起另一個變量的同向 代償變化，即： ●原發(fā)HCO3-升高， 必有代償?shù)腜CO2升高； ●原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降

44、 ●反之亦相同,,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下兩個結論：①原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸②HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在,,牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： ●pH＜7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒●pH＞7.40 原發(fā)失

45、衡可能為堿中毒,,pH 24 mmol/L、PaCO2 >40 mmHg 呼酸pH > 7.40、HCO3- >24 mmol/L、PaCO2 >40 mmHg 代堿pH 7.40、HCO3- <24 mmol/L、PaCO2 <40 mmHg 呼堿,舉例：pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、 PaCO2 30 mmHg（4 kPa）分析： PaCO

46、230 mmHg(4 kPa)＜40 mmHg (5.33 kPa)，可能為呼堿； HCO3- 15＜24mmol/L，可能代酸， 但因pH 7.32＜7.40偏酸結論：代酸,,舉例：pH 7.45、HCO3- 32 mmol／L、 PaCO2 48 mmHg（6.4 kPa）分析： PaCO2 48mmHg(6.4 kPa)＞40 mmHg (5.33 kPa)，可能為呼酸； HCO3- 32

47、＞24 mmol／L，可能代堿， 但因pH 7.45＞7.40偏堿結論：代堿,,舉例：pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L PaCO2 29 mmHg(3.87 kPa)分析： PaCO2 29mmHg(3.87kPa)＜40 mmHg（5.33 kPa），可能為呼堿； HCO3- 19＜24 mmol／L，可能代酸， 但因pH 7.42＞7.40偏堿結論：呼堿,,舉例：pH 7.35、HCO3-

48、32 mmol/L PaCO2 60 mmHg（8 kPa）分析： PaCO2 60 mmHg(8 kPa)＞40mmHg (5.33 kPa)，可能為呼酸； HCO3-32＞24 mmol/L,可能代堿, 但因pH 7.35＜7.40偏酸結論：呼酸,,3.分析單純性和混合性酸堿 失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。

49、,,(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降， 肯定為呼酸合并代酸舉例：pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg(6.67 kPa)分析：PaCO2 50＞40 mmHg HCO3- 20＜24 mmol/L結論：呼酸并代酸,,(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高， 肯定為呼堿并代堿舉例：pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 Pa

50、CO2 32 mmHg（4.27 kPa）分析：PaCO232＜40mmHg HCO3- 28＞24 mmol／L結論：呼堿并代堿,,⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式。,,舉例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmol／L分析:PaCO275明顯大于40 mmHg HCO3-42明顯大于24 mmol

51、／L pH 7.37在正常范圍內 提示有混合性酸堿失衡的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷： PaCO2 75＞40 mmHg，提示有呼酸可能 用公式計算△HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58 預計HCO3-=24＋12.25±5.58 =36.25

52、7;5.58=41.83～30.67實測HCO3- 42＞41.83 mmol／L，提示代堿存在。結論：呼酸并代堿,,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預計代償公式 在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認識混合性酸堿失衡的關鍵是要正確地應用酸堿失衡預計代償公式、AG和潛在HCO3-。,,舉例：pH7.

53、39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：①PaCO2 70＞40 mmHg，可能為呼酸 HCO3-41＞24mmol/L可能為代堿 pH 7.39＜7.40，偏酸性， 提示：可能為呼酸 ②若用單純性酸堿失衡公式計算： △HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(70-40)±5.58=10

54、.5±5.58 預計HCO3-=24＋10.5±5.58 =34.5±5.58=28.92～40.08 實測HCO3-41＞40.08mmol/L，提示代堿存在結論：呼酸并代堿,,4.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結合臨床確定原發(fā)失衡；②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；③將

55、公式計算所得結果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比。,,舉例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-32＞24 mmol／L,提示有代堿可能按代堿公式計算:△PaCO2=0.9&#

56、215;△HCO3-±5 =0.9×(32-24)±5 =7.2±5 mmHg預計PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2 =40＋7.2±5=47.2±5 =52.2～42.2 mmHg實測PaCO2 39 mmHg＜42.2 mmHg提示：

57、有呼堿成立 雖然此時PaCO2 39 mmHg在正常范圍內，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎上合并相對呼堿。,,舉例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析:HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40 mmHg pH 7.39＜7.40,提示代酸存在。 按代酸預計代償公式計算： PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2 =1.5×14＋8

58、±2 =21＋8±2 =29±2＝27～31 mmHg 實測PaCO224＜27mmHg提示:呼堿存在。雖然pH 7.39在正常范圍內，仍可診斷為呼堿并代酸。,,5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。,,舉例

59、:pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析:根據(jù)動脈血氣分析結果，判斷為： HCO3- 35＞24 mmol/L，可能為代堿 PaCO2 52＞40 mmHg(5.33 kPa)，可能為呼酸 pH7.45＞7.40，偏堿結論:代堿 若按代堿公式計算：預計PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝49.9±

60、5＝44.9～54.9 mmHg實測PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內。結論:代堿 結合病史，此病人系肺心病人，原有血氣分析示呼酸，經使用呼吸機和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）。,,必須牢記混合性酸堿失衡判斷時須聯(lián)合使用預計代償公式、AG和潛在HCO3-。具體步驟為：①先用預計代償公式計算出HCO3-抑或PC

61、O2-代償范圍，判斷其是單純性抑或混合性酸堿失衡；②計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸；③計算潛在HCO3-，揭示代堿并高AG代酸和TABD中的代堿存在。即判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿存在，必須計算潛在 HCO3-，用潛在 HCO3-替代實測 HCO3-與預計代償公式計算所得的預計 HCO3-相比，若潛在 HCO3-大于預計 HCO3-，即可判斷并發(fā)代堿存在；④結合臨床綜合分析判斷。,,臨床實例1,,臨床實例2,臨床實例