薈萃分析在急危重癥中的現(xiàn)狀分析與實(shí)踐應(yīng)用.pdf

1、循證醫(yī)學(xué)作為近年來迅速發(fā)展起來的一種新型醫(yī)學(xué)模式，已經(jīng)滲透到了臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科。1996年，Sackett首次將循證醫(yī)學(xué)描述為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所有能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的治療措施”。2000年，Sackett等人將循證醫(yī)學(xué)的概念更新為“循證醫(yī)學(xué)是整合最佳臨床證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值觀的一門學(xué)科”。在其概念中，強(qiáng)調(diào)了最佳臨床證據(jù)的重要性。其中很重要的一條獲得最佳臨床證據(jù)的途徑就是系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析，尤其是Meta分

2、析，即薈萃分析，可以為臨床醫(yī)師提供定量的臨床證據(jù)。急危重癥是一門迫切需要臨床證據(jù)的學(xué)科。但是目前關(guān)于薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀包括質(zhì)量評價(jià)，以及系統(tǒng)地介紹如何在急危重癥領(lǐng)域中實(shí)踐薈萃分析還缺乏相關(guān)信息。本研究試圖通過對30種急危重癥相關(guān)，權(quán)威期刊的檢索分析來揭示目前薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀以及可能存在的問題，同時(shí)從觀察性研究、干預(yù)性研究（隨機(jī)對照研究）以及診斷性研究三個(gè)角度對如何在急危重癥領(lǐng)域中應(yīng)用薈萃分析進(jìn)行實(shí)踐演示，為

3、進(jìn)一步促進(jìn)薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域中的應(yīng)用提供參考。
　　第一部分薈萃分析在急危重癥中的現(xiàn)狀分析
　　目的：
　　探討目前急危重癥領(lǐng)域薈萃分析的應(yīng)用現(xiàn)狀以及可能存在的問題，為進(jìn)一步提高薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值提供參考。
　　方法:
　　通過PUBMED檢索平臺(tái)，系統(tǒng)檢索了2000年1月1日至2013年12月31日間，發(fā)表在30種影響因子大于1.0，急危重癥相關(guān)期刊的薈萃分析，其中包括27種急危重癥專

4、業(yè)期刊，3種綜合性期刊。通過Epidata軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取整理，數(shù)據(jù)分析通過Microsoft Excel2010以及Sigmaplot軟件執(zhí)行。
　　結(jié)果:
　　最終納入456篇薈萃分析。從2000～2013年，急危重癥領(lǐng)域薈萃分析的發(fā)表數(shù)量總體呈現(xiàn)上升趨勢。其中以CRIT CARE MED（64篇）、CRIT CARE（57篇）和INTENS CARE MED（49篇）發(fā)表數(shù)量最多。第一作者多來自于北美洲(176篇

5、)和歐洲（140篇）等發(fā)達(dá)地區(qū)。納入薈萃分析多由大學(xué)附屬醫(yī)院（289篇）完成。其中以干預(yù)性研究（隨機(jī)對照研究，randomized controlled trial，RCT）薈萃分析為主，共248篇，占總篇數(shù)的54.4％。納入原始研究個(gè)數(shù)多在6～10個(gè)，中位樣本量為1292例。其中涉及心血管系統(tǒng)的薈萃分析數(shù)量最大，共110篇，占總篇數(shù)的24.1％。死亡率為出現(xiàn)頻率最高的結(jié)局指標(biāo)（245次）。根據(jù)PRISMA報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，本次納入薈萃分析的的

6、總體質(zhì)量中等偏上。
　　結(jié)論:
　　急危重癥領(lǐng)域薈萃分析的發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)總體上升的趨勢。薈萃分析第一作者多來自歐美發(fā)達(dá)國家，并且多由大學(xué)附屬醫(yī)院完成。研究質(zhì)量中等偏上，但在以下部分存在較大缺陷:方法學(xué)部分的研究方案和注冊、檢索、文獻(xiàn)選擇、數(shù)據(jù)提取、單個(gè)研究存在的偏倚、研究偏倚以及結(jié)果部分的研究間偏倚等部分的報(bào)告完整度在60％以下。
　　第二部分全身CT在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用:觀察性研究的薈萃分析
　　目的:

7、　　通過薈萃分析系統(tǒng)評價(jià)早期全身CT(WBCT)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法:
　　對PUBMED, Web of knowledge, Cochrane Library, ProQuest, EBSCO, OvidSP(EMBASE)，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)以及美國國家衛(wèi)生院臨床試驗(yàn)注冊中心（http://www.clinicaltrials.gov）進(jìn)行了系統(tǒng)性檢索，檢索截止時(shí)間是2013年12月31

8、日。選取納入了比較WBCT和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(胸部、骨盆X線片、腹部超聲和/或選擇性CT，NWBCT)在嚴(yán)重創(chuàng)傷中應(yīng)用的研究。主要結(jié)局指標(biāo)為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的全因死亡率。次要結(jié)局指標(biāo)包括:急診室停留時(shí)間、ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)、多器官功能障礙(MODS)/多器官功能衰竭(MOF)的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)分析由Review Manager5.2.5和Stata12.0軟件執(zhí)行。
　　結(jié)果:
　　共有11項(xiàng)觀察性研究比較了WB

9、CT和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。薈萃分析結(jié)果提示:(1)死亡率方面:嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用WBCT可以顯著降低死亡率，合并OR為0.64(95％ CI:0.50-0.82)。(2)急診室停留時(shí)間方面:WBCT可以顯著縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診室停留時(shí)間，合并加權(quán)均數(shù)差(WMD)為-27.58分鐘(95％ CI:-43.04--12.12)。(3)其他:早期應(yīng)用WBCT沒有顯著改變嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的ICU住院天數(shù)(WMD，0.95天

10、;95％ CI:-0.08-1.98)、以及總住院天數(shù)(WMD，0.56天;95％ CI:-0.03-1.15)，但輕度延長了機(jī)械通氣時(shí)間(WMD，0.96天;95％ CI:0.32-1.61)，并增加了MODS/MOF的發(fā)生率(OR，1.44;95％CI:1.35-1.54)。
　　結(jié)論:
　　嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期行全身CT(WBCT)檢查不僅可以有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率，還可以顯著縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診室停留時(shí)間。

11、>　　第三部分白蛋白在膿毒癥復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值:隨機(jī)對照研究的薈萃分析
　　目的:
　　早期液體復(fù)蘇對于膿毒癥患者的預(yù)后是至關(guān)重要的，但是如何選擇最佳的液體一直是臨床上爭論的熱點(diǎn)。本研究的目的是通過系統(tǒng)評價(jià)與薈萃分析的方法，評估白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇是否可以增加膿毒癥患者的生存率。
　　方法:
　　系統(tǒng)檢索了PUBMED，EMBASE以及Cochrane library，檢索截止時(shí)間為2014年3月。

12、納入所有評估白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的隨機(jī)對照研究(RCT)。主要結(jié)局指標(biāo)為全因死亡率。研究的選擇，文獻(xiàn)質(zhì)量的評估，數(shù)據(jù)的提取均由兩位研究員分別獨(dú)立進(jìn)行。所有的統(tǒng)計(jì)過程均由RevMan5.2.5，STATA12.0，TSA V.0.9β統(tǒng)計(jì)軟件完成。
　　結(jié)果:
　　最終納入15項(xiàng)RCT研究。薈萃分析結(jié)果提示白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇對膿毒癥患者的死亡率沒有顯著的影響，相對危險(xiǎn)度(RR)為0.94，95

13、％ CI:0.87-1.02。而且在亞組分析，敏感性分析，試驗(yàn)序貫分析中，上述結(jié)果保持穩(wěn)健。
　　結(jié)論:
　　本研究沒有發(fā)現(xiàn)白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇具有絕對的優(yōu)勢。考慮到白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的成本效益，目前晶體液仍應(yīng)作為膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的首選。
　　第四部分經(jīng)胸超聲診斷急性肺栓塞的準(zhǔn)確性:診斷性研究的薈萃分析
　　目的:
　　全面評估經(jīng)胸超聲用于診斷急性肺栓塞（acute

14、pulmonary embolism，PE）的準(zhǔn)確性。
　　方法:
　　系統(tǒng)檢索了PUBMED，Web of science，OvidSP，ProQuest，EBSCO， CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫以及www.clinicaltrial.gov。通過QUADAS-2工具逐一對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并通過Stata12.0軟件對納入研究的敏感度、特異度、似然比（陽性似然比、陰性似然比）、診斷比值比進(jìn)行合并，同時(shí)構(gòu)建分

15、層受試者工作特征曲線(HSROC)，來反映經(jīng)胸超聲診斷急性肺栓塞的整體準(zhǔn)確性。并根據(jù)貝葉斯理論計(jì)算急性肺栓塞的驗(yàn)后概率。通過Deeks圖檢測是否存在發(fā)表偏倚。
　　結(jié)果:
　　根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入13篇文獻(xiàn)。薈萃分析結(jié)果提示，合并敏感度、特異度、陽性似然比，陰性似然比及診斷比值比分別為:0.85(95％0.78-0.90)，0.83(95％ CI,0.73-0.90),5.09(95％ CI,3.25-7.97),0

16、.18(95％ CI,0.12-0.25),28.82(95％CI，17.60-47.21)。 HSROC為0.91(95％ CI，0.88-0.93)。Deeks圖提示無明顯的發(fā)表偏移。根據(jù)Wells評分將急性肺栓塞驗(yàn)前概率分為1.3％、16.2％以及40.6％，當(dāng)經(jīng)胸超聲陽性時(shí)，其驗(yàn)后概率分別上升至6％、50％和78％;當(dāng)經(jīng)胸超聲陰性時(shí)，其驗(yàn)后概率分別下降至0％、3％和11％。
　　結(jié)論:
　　經(jīng)胸超聲有助于診斷急性肺栓