放射治療對頸闊肌皮瓣修復(fù)食管后的影響研究.pdf

1、背景和目的：肌皮瓣在食管外科中應(yīng)用日益廣泛，其中以胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣和頸闊肌皮瓣較多，但胸大肌皮瓣和背闊肌皮瓣由于組織臃腫和毛發(fā)生長，修復(fù)或重建食管后易發(fā)生肌皮瓣壞死和吻合口瘺，而頸闊肌皮瓣肌質(zhì)菲薄，血供豐富，帶蒂移植組織不臃腫，成功率高，用于口腔、頜面部組織缺損及頸部食管狹窄及缺損的修復(fù)，具有取材方便，操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，在下咽、頜面以及食管外科中已得到較多應(yīng)用。下咽及頸段食管癌切除后若采用頸闊肌皮瓣修復(fù)或重建，由于

2、惡性腫瘤具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性，因此術(shù)后常常需要配合放射治療等綜合治療，以提高療效。放射治療對肌皮瓣的影響研究較少，王中和在術(shù)后放射治療對口腔頜面部組織瓣修復(fù)的影響研究后認為，頭頸部腫瘤在切除后應(yīng)用于修復(fù)重建的皮瓣有良好的放射耐受性，但目前對頸闊肌皮瓣重建食管后的放射耐受性研究尚未見報告。本研究采用家犬行頸闊肌皮瓣修復(fù)頸段食管缺損，觀察放射治療對頸闊肌皮瓣修復(fù)食管后的影響，以明確頸闊肌皮瓣重建食管術(shù)后對放射治療的耐受性。 方

3、法：健康成年家犬12只，氣管插管全身麻醉后，縱行切除頸段食管左側(cè)壁制作成約3×4cm的食管缺損，于切口后側(cè)設(shè)計切取稍大于食管缺損的頸闊肌皮瓣內(nèi)翻修復(fù)食管缺損。術(shù)后隨機分為：對照組(Ⅰ組)、預(yù)防放射劑量組(Ⅱ組)以及根治性放射劑量組(Ⅲ組)三組，放射治療兩組均于術(shù)后正常飼養(yǎng)第4周末接受放射治療，采用8MV直線加速器，行400cGy分割劑量治療，隔日一次。放射參數(shù)為：放射野X×Y=6x7cm，靶皮距100cm，穿透深度為全穿透，劑量率200

4、cGy/min。預(yù)防照射劑量組放射總量為4800cGy，根治劑量組放射總量6400cGy。放射治療前后觀察犬體重、飲食情況、食管鏡觀察后對肌皮瓣及黏膜早期放射反應(yīng)分別分級，放射治療前后行稀鋇X線攝片了解吻合口通暢情況，放射治療完畢繼續(xù)飼養(yǎng)12周，觀察頸部皮膚傷口的愈合和毛發(fā)生長情況，活殺觀察比較肌皮瓣愈合情況及病理學(xué)變化，參照中心靜脈壓測定方法測定肌皮瓣處食管腔內(nèi)壓力(cmH2O)、食管周徑(cm)與食管擴張容積的關(guān)系；測定食管順應(yīng)性、

5、食管狹窄指數(shù)；采用RGl-5A型微機控制電子萬能實驗機測定肌皮瓣段食管組織的屈服強度及抗拉強度、最大載荷及彈性模量、斷裂強度等生物力學(xué)指標，化學(xué)比色法測定肌皮瓣中羥脯氨酸含量，作HE和VansGieons膠原染色，光學(xué)顯微鏡觀察肌皮瓣結(jié)構(gòu)及膠原排列變化，飛利普TECNI-10型透射電子顯微鏡觀察肌皮瓣吻合部的角化情況、細胞核及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體等細胞器改變。 結(jié)果：1、實驗犬在放射治療第1天無明顯異常，第2天精神差，食欲不振，吞咽緩

6、慢，攝食降低1～2級，第3天開始逐漸恢復(fù)正常，直至實驗結(jié)束時攝食及體重?zé)o明顯下降。2、放射治療早期食管粘膜與肌皮瓣表面皮膚均出現(xiàn)輕度紅腫、充血，皮膚輕度脫屑，吻合口周圍食管粘膜充血水腫明顯，無肌皮瓣壞死、穿孔，肌皮瓣明顯較周圍食管黏膜放射反應(yīng)出現(xiàn)晚、程度輕，放射治療結(jié)束后可恢復(fù)；皮瓣有毛發(fā)生長。3、放射治療前后食管灌鋇攝片均提示肌皮瓣段食管吻合口無明顯狹窄，鋇劑通過順暢，食管壁稍僵硬，蠕動降低及擴張受限。4、在零壓力條件下充水可見修復(fù)的

7、肌皮瓣局部呈輕度囊狀擴張，放射治療兩組的肌皮瓣擴張程度與未放射治療組相似。5、活殺后見頸闊肌皮瓣食管吻合口完全愈合，但仍然可見明確的分界線。6、放射治療兩組與對照組比較，肌皮瓣段食管順應(yīng)性、食管周徑及食管腔壓力無統(tǒng)計學(xué)差別；肌皮瓣羥脯氨酸含量、屈服強度及抗拉強度、最大載荷及彈性模量、斷裂強度等生物力學(xué)指標均無顯著差異。7、光鏡下見放射治療兩組與對照組肌皮瓣組織結(jié)構(gòu)無明顯差別，吻合口兩側(cè)無明顯炎性細胞，移植肌皮瓣皮膚結(jié)構(gòu)無顯著改變，仍然保

8、持角化，成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞以及棘細胞、基底細胞形態(tài)均無特殊改變，皮肽附屬結(jié)構(gòu)、毛囊分布未發(fā)生顯著變化。肌皮瓣成纖維細胞及膠原纖維增生，放射兩組犬頸闊肌皮瓣膠原分布較對照組無明顯差異，排列均較整齊，但較皮膚膠原少而粗大。8、電子顯微鏡下肌皮瓣組織均可見大量張力微絲和黑素小體。表皮層仍保持角化，細胞間連接緊密，仍然可見連接復(fù)合體，放射治療兩組成纖維細胞、內(nèi)皮細胞的超微結(jié)構(gòu)較對照組無顯著差異。 結(jié)論：1、修復(fù)食管的頸闊肌皮瓣放療

9、后較鄰近食管組織以及體表放射區(qū)皮膚的急性放射反應(yīng)發(fā)生率低，出現(xiàn)較晚、程度較輕，放射治療結(jié)束后可完全消退，有較好的放射耐受性；2、放射治療后頸闊肌皮瓣仍保持角化及毛發(fā)生長，肌皮瓣無明顯孿縮及擴張，亦無潰瘍、壞死及穿孔；3、放射治療后肌皮瓣段食管順應(yīng)性、生物力學(xué)特性以及羥脯氨基酸水平均未受到放射治療的明顯影響；4、放射治療后頸闊肌皮瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與超微結(jié)構(gòu)未見明顯異常改變。上述說明，頸闊肌皮瓣修復(fù)頸段食管后能耐受預(yù)防劑量和根治劑量的放射治療