兒童急性呼吸窘迫綜合癥保護(hù)性通氣治療過(guò)程中的指標(biāo)分析.pdf

1、目的：小兒急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratorydistress syndrome ARDS)是PICU中的低患病率、高病死率、高疾病負(fù)擔(dān)的危重癥，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施長(zhǎng)期以來(lái)一直存在很多爭(zhēng)議，因而倍受關(guān)注。采用6～8ml/kg的小VT實(shí)施PHC，可防止肺泡過(guò)度膨脹、對(duì)內(nèi)環(huán)境影響較小，避免低氧血癥惡化等優(yōu)點(diǎn)；是ARDS更具合理性的肺保護(hù)性通氣策略。所以在這一次研究中：①將保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于ARDS患兒中，比較死亡組與存

2、活組疾病相關(guān)指標(biāo)的不同之處，觀察ARDS疾病發(fā)展規(guī)律，并找出ARDS的預(yù)警指標(biāo)；②分析保護(hù)性通氣策略對(duì)ARDS患兒的影響，尋求影響預(yù)后的因素；③尋求一種或多種與氧合指數(shù)相關(guān)性良好、同時(shí)在臨床上簡(jiǎn)便易行、易于得到的指標(biāo)以協(xié)助ARDS的早期診斷，減少ARDS的誤診率和漏診率；④了解危重評(píng)分(PCIS：pediatriccritical illness score)與兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PRISMIII：ThePediatric Risk of

3、 Mortalitv score)對(duì)兒童急性呼吸窘迫綜合征的病情的評(píng)價(jià)、對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用及其相關(guān)關(guān)系。 研究對(duì)象與方法：2005-12-01到2006-12-31河北省ARDS協(xié)作組的29天到14歲的住院患兒，選擇其中符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者71例，依疾病轉(zhuǎn)歸將患兒分為死亡組與存活組。將71例ARDS患兒給與治療原發(fā)病，呼吸支持，保護(hù)性通氣策略(常規(guī)小潮氣量機(jī)械通氣(vt=6～8ml/kg))，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療等

4、；在治療過(guò)程中分以下時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，1=入PICU時(shí)，2=住PICU病情最重時(shí)，3=確診ARDS時(shí)，4=患ARDS最重時(shí)；監(jiān)測(cè)內(nèi)容：血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、呼吸機(jī)參數(shù)、生命指征、是否存在多臟器功能受損等多方面，進(jìn)行前瞻性研究；并在上述4個(gè)時(shí)間點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行：PCIS和PRISMIII評(píng)分。統(tǒng)計(jì)方法：記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，應(yīng)用spss14.0按不同目的進(jìn)行不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以(x±s)表示，篩選危險(xiǎn)因素應(yīng)用了logistic概率型回歸分析，同一

5、指標(biāo)在不同組間的比較用Independent-sample t test，觀察隨病情發(fā)展指標(biāo)的變化趨勢(shì)應(yīng)用univariate(雙因素方差分析)、尋求指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系應(yīng)用linear correlation(直線相關(guān))，表現(xiàn)不同指標(biāo)數(shù)據(jù)間的數(shù)量依存關(guān)系用linear regression(直線回歸)，繪制ROC曲線，計(jì)算指標(biāo)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及約登指數(shù)。 結(jié)果： 1、存活組與死亡組ARDS患兒之間

6、的差異 1．1存活組與死亡組ARDS患兒之間的不同之處主要體現(xiàn)在血?dú)夥治龇矫?，在血常?guī)中僅白細(xì)胞、電解質(zhì)之中僅血鉀體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 1．2在ARDS患兒確診時(shí)：氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、實(shí)際碳酸氫鹽、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽、PH值在死亡組與存活組間明顯不同，在存活組與死亡組間分別為(87.016±70.881)/(63.945±34.166)，(40.635±17.47)/(34.43±11.639)，(135.155±1

7、05.974)/(89.8516±52.2164)，(27.7±13.574)/(10.162±18.152)，(26.02±9.057)/(17.638±4.951)，(7.37543±0.12131)/(7.31345±0.16091)，存活組均高于死亡組。 1.3 在ARDS最重時(shí)：存活組與死亡組的氧分壓、二氧化碳分壓、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽、PH值、血鉀、白細(xì)胞、通氣指數(shù)明顯不同，分別為(71.418±34.509)/(57.2±26.2

8、44)，(38.3621±13.496)/(48.9178±21.6762)，(27.236±7.926)/(19.85±9.75)，(7.39657±0.11205)/(7.30971±0.17352)，(3.838±0.712)/(4.499±1.31)，(15.137±9.435)/(10.676±7.39)，(38.1091±26.5519)/(54.4851±37.8297)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，存活組氧分壓、標(biāo)準(zhǔn)碳酸

9、氫鹽、PH值、白細(xì)胞、高于死亡組，二氧化碳分壓、血鉀及通氣指數(shù)低于死亡組。 2、關(guān)于高碳酸血癥 2．1 PaCO<,2>(4)的OR值為32.949(95％可信區(qū)間1.491～78.197)，P=0.027。 2．2 ARDS患兒接受小潮氣量保護(hù)性通氣策略后，并未都出現(xiàn)高碳酸血癥，存活組PaCO<,2>正常，死亡組PaCO<,2>明顯升高。 3、關(guān)于相關(guān)系數(shù) 3．1氧合指數(shù)與肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差呈

10、負(fù)相關(guān)，P=0.000，相關(guān)系數(shù)r=-0.832； 3．2氧合指數(shù)與肺內(nèi)分流量呈負(fù)相關(guān)，P=0.000，相關(guān)系數(shù)r=-0.791： 3．3肺泡．動(dòng)脈血氧分壓差與肺內(nèi)分流量呈正相關(guān)，P=0.024，相關(guān)系數(shù)r=0.386； 3．4肺順應(yīng)性與肺內(nèi)分流量、氧合指數(shù)、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差之間未表現(xiàn)出直線相關(guān)關(guān)系； 3．5肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差與肺內(nèi)分流量的靈敏度(100.00％)，特異度(20.00％)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

11、(94.87％)，陰性預(yù)測(cè)值(100.00％)，約登指數(shù)(20.00％)。 4 危重評(píng)分及兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 4．1 危重評(píng)分及兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之間有直線相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)：r=-0.342，p=0.001；直線回歸方程為：Y=56.468+(-0.597)X，(Y=兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，X=危重評(píng)分，P=0.001，t=-3.513)。 4．2危重評(píng)分及兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的logistic回歸分析結(jié)果為：PCIS1，2

12、，3，4及PRISMⅢ1，2，3，4的P值分別是0.914，0.621，0.982，0.678，P值均遠(yuǎn)大于0.05。 結(jié)論： 1、PaO<,2>、PaCO<,2>、AB、SB、PH值、p/f、血K、WBC、VI值是ARDS的病情的預(yù)警指標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些指標(biāo)的觀察。 2、高碳酸血癥是ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3、氧合指數(shù)與肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差及肺內(nèi)分流量呈負(fù)相關(guān)，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓及肺內(nèi)分流不能代替氧合指