第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒出生結(jié)局關(guān)系的流行病學(xué)研究.pdf

1、目的：研究第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎單胎新生兒患病和死亡的關(guān)系。根據(jù)研究結(jié)果為衛(wèi)生政策的制定提供參考意見，以及為臨床工作提供參考依據(jù)。
　　 方法：采用美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)公布的1995年-2002年度出生死亡鏈接資料，選取在1995年1月1日至2002年12月31日期間，于美國本土50個州和哥倫比亞特區(qū)出生的全部第二胎單胎活產(chǎn)新生兒進行歷史性隊列研究。根據(jù)第一胎的分娩方式將研究人群分為既往剖宮產(chǎn)和既往自然分娩兩組，比較這

2、兩組人群中第二胎新生兒的機械通氣使用、第5分鐘Apgar評分低于7分、急性胎兒窘迫、驚厥、早產(chǎn)、大于孕周兒(LGA)、小于孕周兒(SGA)、新生兒全死因死亡和缺氧相關(guān)死亡發(fā)生情況的差異。為了控制某些能夠影響第二胎分娩方式的因素，依據(jù)孕婦的疾病史和既往分娩史情況進行分層，同時探討孕期疾病和不良分娩史對第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒不良結(jié)局之間相關(guān)性的影響。將孕產(chǎn)婦的社會人口學(xué)特征包括母親的年齡、種族、早孕期保健開展的情況、受教育年限、孕期吸煙

3、情況和新生兒性別作為協(xié)變量，采用Poisson多因素模型分別估計第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒的機械通氣使用、第5分鐘Apgar評分低于7分、急性胎兒窘迫、驚厥、早產(chǎn)、LGA、SGA、新生兒全死因死亡、新生兒缺氧相關(guān)死亡之間的調(diào)整RR值。本研究同時選取了母親種族為華裔的人群來探討第一胎剖宮產(chǎn)與各種新生兒患病、死亡與既往剖宮產(chǎn)之間的關(guān)系在華裔亞組人群中是否與全研究人群相似，關(guān)聯(lián)是否存在一致性。
　　 結(jié)果：
　　 1)一般情況

4、：1995年至2002年期間，在美國本土50個州和哥倫比亞特區(qū)出生的活產(chǎn)兒共有31，679，722人，其中符合本研究納入標準的第二胎、單胎、孕24-44周、體重500-6500克的活產(chǎn)兒共有9，643，175人。1995年至2002年期間，美國本土地區(qū)第二胎單胎的剖宮產(chǎn)平均使用率為21.14％，呈逐年上升趨勢。同時新生兒機械通氣的使用和早產(chǎn)率總體呈現(xiàn)上升趨勢，分別從23.1‰和8.6％上升至25.4‰和9.4％；新生兒第5分鐘Apgar

5、評分低于7分發(fā)病率、驚厥發(fā)病率、急性窘迫發(fā)病率、LGA發(fā)病率、SGA發(fā)病率、新生兒死亡率分別從8.9‰，0.8％0，32.6‰，11.6％，8.9％，2.1‰下降至7.7‰，0.4％0，27.1‰，10.9％，8.7％，1.8‰，呈現(xiàn)出具有統(tǒng)計學(xué)意義的整體下降趨勢。根據(jù)母親第一胎的分娩方式將人群分為既往剖宮產(chǎn)組和既往自然分娩組，與既往自然分娩組相比，在生育第二胎時既往剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡偏大，已婚人士居多，接受16年以上教育年限的人口比例更

6、多，非西班牙裔白種人的比例更高，孕期吸煙率更低，更有可能在早孕期就開展孕期保健。同時，既往剖宮產(chǎn)組母親孕期心臟疾病、急慢性肺病、糖尿病、慢性高血壓、腎臟疾病患病率，以及有既往早產(chǎn)兒或SGA兒生育史的比例，均高于既往自然分娩組。
　　 2)全人群中既往剖宮產(chǎn)與各種新生兒結(jié)局：在全部樣本人群中，第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒人工機械通氣、第5分鐘Apgar評分低于7分、、驚厥、急性胎兒窘迫、早產(chǎn)、LGA、SGA、新生兒全死因死亡和缺氧相

7、關(guān)死亡的粗RR值分別為1.47(95％CI：1.46，1.49)，1.14(95％CI：1.12，1.17)，1.36(95％CI：1.27，1.45)，1.46(95％CI：1.44，1.47)，1.00(95％CI：0.99，1.00)，1.32(95％CI：1.32，1.33)，0.95(95％CI：0.92，0.93)，1.01(95％CI：0.98，1.04)和1.56(95％CI：1.38，1.72)。
　　 根據(jù)母

8、親孕期是否具有疾病或不良分娩史，將研究人群分為‘健康’和‘非健康’人群。孕期疾病或不良分娩史對第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒第5分鐘Apgar評分低于7分、驚厥、SGA、新生兒全死因死亡、新生兒缺氧相關(guān)死亡的關(guān)聯(lián)不存在修飾效應(yīng)。而第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒人工機械通氣、急性胎兒窘迫、早產(chǎn)和LGA之間的關(guān)聯(lián)受母親孕期疾病或不良分娩史的修飾作用。
　　 第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒Apgar得分低于7分、驚厥、新生兒缺氧相關(guān)死亡之間的關(guān)聯(lián)

9、在經(jīng)過對孕產(chǎn)婦的年齡、種族、早孕期保健開展的情況、受教育年限、孕期吸煙情況、母親孕期疾病、不良分娩史情況以及第二胎胎兒的性別、早產(chǎn)因素調(diào)整后仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，調(diào)整RR值分別為1.13(95％CI：1.11，1.15)，1.36(95％CI：1.27，1.46)和1.52(95％CI：1.36，1.71)。第一胎剖宮產(chǎn)與第二胎新生兒全死因死亡之間不存在具有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)(調(diào)整RR=1.03，95％CI：0.99，1.07)。第一胎剖宮產(chǎn)

10、與第二胎新生兒SGA之間的調(diào)整RR值為0.98(95％CI：0.98，0.99)。
　　 考慮到孕期疾病或不良分娩史的修飾作用，我們在‘健康’和‘非健康’人群中分別估計既往剖宮產(chǎn)與人工機械通氣、急性胎兒窘迫、早產(chǎn)、LGA的調(diào)整RR值。研究發(fā)現(xiàn)，雖然既往剖宮產(chǎn)與人工機械通氣、急性胎兒窘迫、LGA.之間的關(guān)聯(lián)性受母親孕期疾病或不良分娩史的修飾作用，然而該關(guān)聯(lián)在兩層亞組人群中均具有統(tǒng)計學(xué)意義。在‘健康人群’中，既往剖宮產(chǎn)與人工機械通氣

11、、急性胎兒窘迫、LGA的調(diào)整RR值分別為1.43(95％CI：1.42，1.45)，1.43(95％CI：1.42，1.44)和1.29(95％CI：1.28，1.30)；在‘非健康人群’中的調(diào)整RR值，分別為1.39(95％CI：1.35，1.43)，1.11(95％CI：1.09，1.14)和1.58(95％CI：1.56，1.61)。
　　 既往剖宮產(chǎn)與第二胎早產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián)性在‘健康人群’和‘非健康人群’中則表現(xiàn)出不同的關(guān)

12、聯(lián)程度。在‘健康人群’中，既往剖宮產(chǎn)與第二胎早產(chǎn)不存在具有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)(調(diào)整RR=1.00，95％CI：0.99，1.00)：在‘非健康人群’中，既往剖宮產(chǎn)與早產(chǎn)則表現(xiàn)出具有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)，調(diào)整RR值為1.03(95％CI：1.02，1.05)。
　　 3)華裔人群中既往剖宮產(chǎn)與新生兒結(jié)局：在調(diào)整了母親社會人口學(xué)資料、孕期吸煙、早孕期保健情況、疾病史和既往分娩史的資料后，在華裔人群中，新生兒機械通氣、急性胎兒窘迫、早產(chǎn)、L

13、GA、SGA與既往剖宮產(chǎn)之間的關(guān)系與全人群的的研究結(jié)果保持一致，調(diào)整RR值分別為1.52(95％CI：1.30，1.77)，1.75(95％CI：1.56，1.97)，1.06(95％CI：0.99，1.14)，1.43(95％CI：1.34，1.53)和0.86(95％CI：0.80，0.93)。驚厥、新生兒缺氧相關(guān)死亡與既往剖宮產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián)性在該亞組人群的結(jié)果與全人群結(jié)果不同，其關(guān)聯(lián)沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)論：第一胎剖宮產(chǎn)

14、能增加第二胎新生兒機械通氣使用、第5分鐘Apgar得分低于7分、驚厥、發(fā)生急性胎兒窘迫、LGA及缺氧相關(guān)死亡的危險性，并且該關(guān)聯(lián)不完全由母親疾病史和不良分娩史所導(dǎo)致。既往剖宮產(chǎn)史與孕期母親具有合并癥或既往不良分娩史同時存在的情況下，既往剖宮產(chǎn)才能增加第二胎新生兒發(fā)生早產(chǎn)的危險性。在華裔亞組人中，同樣觀察到第一胎剖宮產(chǎn)的使用能增加第二胎新生兒機械通氣使用、發(fā)生急性胎兒窘迫、早產(chǎn)和LGA的危險性。研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生以及病人要共同慎重地決定