腦電雙頻指數(shù)在ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的:外科手術(shù)后的危重癥患者常因病情的需要，接受一系列有創(chuàng)傷性的治療，而如氣管插管、機械通氣、吸痰、動靜脈穿刺等，易出現(xiàn)睡眠不足，定向力障礙，從而產(chǎn)生焦慮、煩躁、譫妄等不良的情緒反應(yīng)。Bion和Ledingham對ICU病人的調(diào)查表明：焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的最為常見的不愉快記憶。為了控制病人的精神狀態(tài)，耐受氣管插管，增加人機協(xié)調(diào)，避免患者自行拔管，保持機械通氣患者處于舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)已成為ICU鎮(zhèn)靜治療的重要目標。危重病人病理生理變

2、化復雜，常常是同時采用5～10種藥物，由于機體組織血供下降及生命重要器官功能不同程度受損，藥物在體內(nèi)清除過程可能發(fā)生改變。許多的因素可能影響藥物的藥代動力學、藥效動力學以及藥物之間的相互作用。此外，此類病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的敏感性可能增高。ICU用于危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物主要是丙泊酚、苯二氮卓類以及鎮(zhèn)痛藥（通常是阿片類藥物）。而對危重病人鎮(zhèn)靜評估有多種的方法，以Ramsay評分最常用。如今腦電雙頻指數(shù)（BIS）被認為是評估意

3、識狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的最為敏感、準確的客觀量化的鎮(zhèn)靜評價指標。其是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)字，用0～100分度表示，數(shù)字減少時表示大腦皮層抑制加深。由于BIS綜合了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含了更多的原始腦電圖信息，能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，BIS已經(jīng)獲得國外的技術(shù)認可，并廣泛用于臨床麻醉的術(shù)中監(jiān)測，病人的鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài)，其可信度也得到國內(nèi)外研究的證實和認可。但是BIS監(jiān)測用于臨床

4、ICU的應(yīng)用在國內(nèi)外研究的結(jié)果不盡相同，尤其在ICU重癥監(jiān)護的臨床應(yīng)用價值存在著較大的爭議。目前在為重患者的臨床診治過程中都強調(diào)治療的安全性和有效性，如何量化評估ICU患者的鎮(zhèn)靜程度并對ICU患者進行有效的鎮(zhèn)靜仍存在很多的困難，這主要是由于在臨床實踐中鎮(zhèn)靜深度受很多因素影響，且對理想鎮(zhèn)靜缺乏統(tǒng)一的標準。如果能聯(lián)合使用Ramsay和腦電指數(shù)監(jiān)測，更好地反映鎮(zhèn)靜深度的動態(tài)變化，對臨床鎮(zhèn)靜用藥具有更好的指導意義。本研究給予SICU術(shù)后機械通氣

5、患者不同的鎮(zhèn)靜藥和給藥方式后，比較BIS指數(shù)和Ramsay評分是否有相關(guān)，采用診斷性的試驗研究方法，評價BIS在ICU鎮(zhèn)靜深度的臨床診斷價值。 方法:我院SICU18歲以上行氣管插管全麻術(shù)后患者60例，其中各種胸腹部術(shù)后24例，口鼻咽部術(shù)后18例，骨科術(shù)后10例，頸部術(shù)后5例，多發(fā)傷2例，腋下皮瓣移植術(shù)后1例。將60例完全隨機分為三組，靜脈靶控輸注丙泊酚組（A組）20例、持續(xù)靜脈輸注丙泊酚組（B組）20例、持續(xù)靜脈輸注咪唑安定組

6、（C組）20例。 病人入室后呼吸機輔助呼吸，24小時內(nèi)抽血查肝、腎功能、血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)，進行APACHEⅡ評分。所有病人均用多功能監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測無創(chuàng)動脈平均壓（MBP）、心率（HR）、呼吸（R）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Ramsay評分每小時記錄一次，并在患者需要吸痰時進行氣管吸痰評分（TSS）。鎮(zhèn)靜評分：①Ramsay評分：每小時由有經(jīng)驗的值班醫(yī)生進行Ramsay評分，確定Ramsay評分1

7、分為鎮(zhèn)靜不足，Ramsay評分6分為鎮(zhèn)靜過深。設(shè)定Ramsay評分2～5分為鎮(zhèn)靜適度目標。②氣管吸痰評分（tracheal suctioning score，TSS）：是在需要吸痰時進行TSS評分，當TSS1分時表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜充分，5分表示鎮(zhèn)靜過度。排除標準：①嚴重腦損傷、肝腎功能嚴重損害的病人；②已使用除丙泊酚和咪唑達侖以外的藥物鎮(zhèn)靜超過24小時者；③接受過長期局部或區(qū)域阻滯麻醉者、有過長期阿片類藥物使用史的亦排除在外。

8、用藥：丙泊酚（得普利麻，意大利阿斯利康公司，批號FG538）、咪唑達侖（力月西，中國江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20080626）、瑞芬太尼（中國湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號080511）。 儀器：均采用Base Primea Orechestra藥物輸注工作站（費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，型號MODULE DPS ORCHESTRA IR3）、BIS監(jiān)測儀（美國Aspect Medical Systems A-2000型

9、腦電監(jiān)測儀和一次性傳感器Quatro系統(tǒng)AspectMedical Systems）、惠普多功能監(jiān)護儀（美國惠普公司）。 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜處理：病人均采用復合瑞芬太尼靶控目標血藥濃度（0.2～0.8）ng/ml。A組起始目標血藥濃度0.5μg/ml，55歲以下采用Marsh模式，55歲以上采用Schnider模式。B組首先靜脈推注負荷劑量0.5mg/kg或1.0mg/kg，（全麻未醒無躁動者用0.5mg/kg，余用1.0mg/kg）。

10、C組鎮(zhèn)靜的負荷劑量（2～3）mg。連續(xù)觀察患者用鎮(zhèn)靜藥前后到撤機拔除氣管插管期間的BIS指數(shù)和每小時的Ramsay評分及需要吸痰時的TSS評分。根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)整給藥劑量，每次增加或減少A組目標血藥濃度（0.5μg/ml）或B組速度（0.5mg/kg/h）、C組（0.01mg/kg/h）。在吸痰前先進行TSS評分，評1分時，吸痰操作前A組加大目標血藥濃度（0.2～0.5）μg/mL，操作完畢后調(diào)回原值；B組給予單次劑量0.5mg/kg；C

11、組給予0.01mg/kg微量泵泵入。 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。三組病人的一般臨床資料、總鎮(zhèn)靜時間、停藥到蘇醒時間、瑞芬太尼用藥量均采用單因素方差分析（One-factor ANOVA）進行統(tǒng)計學分析。A組和B組病人的丙泊酚用藥量用獨立樣本t檢驗檢驗。三組病人在鎮(zhèn)靜過程中收集的Ramsay評分和TSS評分及相應(yīng)的BIS值，用Spearman相關(guān)回歸分析，求相關(guān)系數(shù)（r），并對

12、r進行假設(shè)檢驗。計算BIS不同取值所對應(yīng)的、評價鎮(zhèn)靜適度的敏感度和特異度，繪制ROC曲線，尋找Ramsay評分<2和Ramsay評分>5，TSS評分<1和TSS評分>4時，BIS的臨界值，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。A、B、C三種處理組之間的不良事件發(fā)生率用x2檢驗。三組間MBP、HR、SpO2和各組在不同時間段采集的MBP、HR、SpO2進行組間和組內(nèi)的比較應(yīng)用重復測量數(shù)據(jù)（Repeated Measures）的方差分析，P<0.05

13、認為有差異有顯著性。 結(jié)論: 1.本研究的結(jié)果顯示，BIS監(jiān)測系統(tǒng)與Ramsay評分和TSS評分之間有良好的相關(guān)性，能同步客觀地監(jiān)測機械通氣患者的鎮(zhèn)靜深度，在BIS處于（58.5～82.5）之間時，鎮(zhèn)靜適度，BIS監(jiān)測可連續(xù)、客觀實時地反應(yīng)ICU病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，具有一定的臨床價值。 2.在三組病人當中應(yīng)用不同的鎮(zhèn)靜藥物和輸注方式，在不良事件發(fā)生情況、心率、平均血壓和脈氧飽和度無明顯的差異，因此在ICU短期鎮(zhèn)靜方面